Wniosek o wydanie zezwolenia specjalnego nowy

Czarny Dunajec, dnia ………………………….
Wnioskodawca:
……………………………………………………
nazwa
……………………………………………………
ulica, numer
……………………………………………………
kod, miejscowość
……………………………………………………
NIP
……………………………………………………
tel./fax
Urząd Gminy Czarny Dunajec
ul. Józefa Piłsudskiego 2
34-470 Czarny Dunajec
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia
na wykonywanie regularnych specjalnych przewozów osób
w krajowym transporcie drogowym
na linię: …………………………………………………………………………
1.
2.
3.
4.
Wnioskowany okres na jaki zezwolenie ma być udzielone (max do 5 lat): ……………
Liczba wnioskowanych wypisów z zezwolenia: ……………………
Liczba autobusów, którymi linia będzie obsługiwana …………………
Informuję, iż na ww. linii będzie obsługiwana grupa osób uprawniona do korzystania
z przewozu w liczbie: …………………
5. Do wniosku należy dołączyć:
a) kserokopię licencji na wykonywanie transportu drogowego osób,
b) proponowany rozkład jazdy uwzględniający przystanki, godziny odjazdów i przyjazdów
środków transportowych, długość linii komunikacyjnej, podaną w kilometrach i odległości
między przystankami, oraz liczbę pojazdów niezbędnych do wykonywania codziennych
przewozów, zgodnie z rozkładem jazdy;
c) schemat połączeń komunikacyjnych z zaznaczoną linią komunikacyjną i przystankami;
d) potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z obiektów dworcowych i przystanków innych
niż zlokalizowanych przy drogach publicznych, ustalone z ich właścicielami lub
zarządzającymi,
e) opłata skarbowa.
.......................................
(pieczęć firmy)
……………………
(data)
……………………………….
(podpis wnioskodawcy)
Podstawa prawna: art. 22 ust. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r., Nr 125, poz. 874).
Proponowany rozkład Jazdy
Długość linii komunikacyjnej wynosi: ……… km
Ilość kursów dziennych, wykonywanych na linii: …………
Liczba pojazdów niezbędnych do wykonywania codziennych przewozów na linii: ………szt.
Godzina
odjazdu
Przystanek
/miejscowość, nazwa/
Odległość między
przystankami.
………………………………
podpis
2
Tabela obowiązujących stawek opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia i wypisu z zezwolenia.
Opłata w złotych za wydanie jednego
Okres ważności zezwolenia
zezwolenia
wypisu z zezwolenia
do 1 roku
50,00
0,50
do 2 lat
75,00
0,75
do 3 lat
100,00
1,00
do 4 lat
125,00
1,25
do 5 lat
150,00
1,50
Podstawa prawna: § 1 pkt. 2 i § 13 pkt. 1 i 2 oraz § 16 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 4 grudnia 2007 r.
w sprawie wysokości opłat za czynności administracyjne związane z wykonywaniem przewozu drogowego oraz za egzaminowanie
i wydawanie certyfikatu kompetencji zawodowych (Dz. U. z 2007 r., Nr 235, poz. 1726).
3