WKT-W-27(1) - Urząd Miasta Ostrołęki

WKT-W-27
WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA
WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU
DROGOWEGO
Ostrołęka, dnia …………………………
Znak sprawy: ……………………………
Urząd Miasta Ostrołęki
Wydział Komunikacji i Transportu
WNIOSEK O UDZIELENIE
LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO
1. Oznaczenie przedsiębiorcy /imię i nazwisko/ nazwa przedsiębiorcy/:
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
2. Miejsce zamieszkania/ adres siedziby : …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Informacja o wpisie do CEIDG/ numer w rejestrze KRS: ………………………………………………….
4. NIP: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Rodzaj i zakres transportu drogowego:*
 przewóz osób samochodem osobowym
 przewóz osób pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu
powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą
 pośrednictwo przy przewozie rzeczy
6. Wnioskowany czas ważności licencji (nie krótszy niż 2 lata, nie dłuższy niż 50 lat): ……………….
7. Transport drogowy będzie wykonywany następującymi pojazdami samochodowymi:*
(nie dotyczy pośrednictwa przy przewozie rzeczy):
 samochodem osobowym - ………………………………….. (liczba)
 pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu
powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie kierowcą - …………………………………(liczba)
8. Liczba wypisów z licencji (nie dotyczy pośrednictwa przy przewozie rzeczy): ……………...
*/ właściwe zaznaczyć „X”
……………………………………………………………...
/czytelny podpis wnioskodawcy/
WKT-W-27(1)
Wniosek o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego
Strona 1 z 3
WKT-W-27
WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA
WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU
DROGOWEGO
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
 oświadczenie osoby zarządzającej transportem (wzór w załączeniu) oraz kopia certyfikatu
kompetencji zawodowych tej osoby;
 oświadczenie członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną
lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy – osoby prowadzącej działalność gospodarczą,
że spełnienia wymóg dobrej reputacji (wzór w załączeniu);
 dokumenty potwierdzające, że przedsiębiorca znajduje się w sytuacji finansowej zapewniającej
podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego określonej
dostępnymi środkami finansowymi lub majątkiem w wysokości:
 9.000 euro – na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu drogowego
 5.000 euro – na każdy następny pojazd samochodowy przeznaczony do transportu drogowego
 50.000 euro – pośrednictwo przy przewozie rzeczy;
 oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5c
ust.1 pkt 4 i w art. 39a ust. 1 pkt 1-4 ustawy o transporcie drogowym albo oświadczenie o zamiarze
współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę lecz wykonującymi osobiście przewóz na
jego rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt 4 ustawy o transporcie
drogowym (wzór w załączeniu) - nie dotyczy licencji w zakresie pośrednictwa przy przewozie
rzeczy;
 wykaz pojazdów samochodowych, którymi transport drogowy ma być wykonywany (wzór
w załączeniu) - nie dotyczy licencji w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy;
 dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji i wypisów z tej licencji;
 inne: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………...............
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
WKT-W-27(1)
Wniosek o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego
Strona 2 z 3
WKT-W-27
WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA
WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU
DROGOWEGO
ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia pracownik urzędu):
Wniesiono opłatę administracyjną w wysokości: ………………………………………………………………..
Dowód wpłaty nr ………………………………… z dnia ………………………………………………………..
Wydano:
licencję seria i numer: ………………………………………………………………………………………………
wypisy z licencji seria i numer: od …………………….do ………………………szt.: …………………………
Ostrołęka, dnia ……………………..
……………………………………………………
/podpis i pieczątka pracownika/
Dokumenty odebrał: ………………………………………………………………………………………………
/imię i nazwisko odbierającego/
…………………………………………………….
/data/
WKT-W-27(1)
…………….……………………………………………
/czytelny podpis odbierającego/
Wniosek o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego
Strona 3 z 3