WKT-W-11(3) - Urząd Miasta Ostrołęki

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA
WKT-W-11 WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO
Ostrołęka, dnia …………………………
Znak sprawy: ……………………………
Urząd Miasta Ostrołęki
Wydział Komunikacji i Transportu
WNIOSEK O UDZIELENIE
ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO
1. Oznaczenie przedsiębiorcy, adres i siedziba albo miejsce zamieszkania:
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
2. Adres siedziby przedsiębiorcy: ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Informacja o wpisie do CEIDG/ numer w rejestrze KRS: ………………………………………………….
4. NIP: ………………………………………………………..
5. Rodzaj transportu drogowego:*
 przewóz rzeczy
 przewóz osób
6. Transport drogowy będzie wykonywany następującymi pojazdami samochodowymi:
Rodzaj pojazdu
Liczba
Samochód ciężarowy o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 tony
Ciągnik samochodowy
Zespół pojazdów o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 tony
Pojazd specjalny
Autobus
7. Imię i nazwisko, adres zamieszkania oraz numer certyfikatu kompetencji zawodowych
osoby zarządzającej transportem albo osoby uprawnionej na podstawie umowy do
wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
8. Liczba wypisów z zezwolenia: ………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………...
*/ właściwe zaznaczyć „X”
WKT-W-11(3)
/czytelny podpis wnioskodawcy/
Wniosek o wydanie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego
Strona 1 z 3
WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA
WKT-W-11 WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
 oświadczenie osoby zarządzającej transportem (wzór w załączeniu) oraz kopia certyfikatu
kompetencji zawodowych tej osoby albo oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie umowy do
wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy (wzór w załączeniu) oraz
kopia certyfikatu kompetencji zawodowych tej osoby;
 dokumenty potwierdzające spełnienie przez przedsiębiorcę warunków związanych z wymogiem
zdolności finansowej, o których mowa w art. 7 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 (tj. roczne
sprawozdanie finansowe, gwarancja bankowa lub ubezpieczenie, w tym ubezpieczenie
odpowiedzialności zawodowej):
 9.000 euro – na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu drogowego,
 5.000 euro – na każdy następny pojazd samochodowy przeznaczony do transportu drogowego;
 oświadczenie przedsiębiorcy, że dysponuje bazą eksploatacyjną wraz ze wskazaniem adresu bazy,
jeżeli adres ten jest inny niż adres przedsiębiorcy i jego siedziby albo adres zamieszkania (wzór
w załączeniu);
 oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5
ust.2 pkt 2 ustawy o transporcie drogowym albo oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami
niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz,
spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt 2 ustawy o transporcie drogowym
(wzór w załączeniu);
 informacja z Krajowego Rejestru Karnego lub oświadczenie o niekaralności (wzór w załączeniu) za
przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 osoby
zarządzającej transportem lub uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań
zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy;
 informacja z Krajowego Rejestru Karnego lub oświadczenie o niekaralności (wzór w załączeniu) za
przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 osoby
będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub
komandytową;
 informacja z Krajowego Rejestru Karnego lub oświadczenie o niekaralności (wzór w załączeniu) za
przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 osoby
prowadzącej działalność gospodarczą – w przypadku innego przedsiębiorcy;
 dowód uiszczenia opłaty za wydanie zezwolenia i wypisów z tego zezwolenia;
 wykaz pojazdów samochodowych, którymi transport drogowy ma być wykonywany (wzór
w załączeniu) wraz z kserokopiami krajowych dokumentów dopuszczających pojazdy do ruchu, a jeżeli
przedsiębiorca nie jest właścicielem tych pojazdów – dokumenty potwierdzające tytuł prawny do
dysponowania nimi (przedłożyć do organu po uzyskaniu zezwolenia na wykonywanie zawodu
przewoźnika drogowego).
WKT-W-11(3)
Wniosek o wydanie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego
Strona 2 z 3
WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA
WKT-W-11 WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO
ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia pracownik urzędu)
Wniesiono opłatę administracyjną w wysokości: ……………..………………………………………………..
Dowód wpłaty nr …………………………………………………. z dnia …………………………………………….
Wydano:
zezwolenie seria i numer: ……………………………………………………………………………………………………
wypisy seria i numer: od ………………………………… do ……………………………. szt.: …………………………
Ostrołęka, dnia …………………………
…………………………………………………
/podpis i pieczątka pracownika/
Dokumenty odebrał: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
/imię i nazwisko odbierającego/
…………………………………………………….
/data/
WKT-W-11(3)
…………….……………………………………………
/czytelny podpis odbierającego/
Wniosek o wydanie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego
Strona 3 z 3