Zal.1_oswiadczenie_o_stanie_majatkowym

Załącznik Nr 1
..............................................................
miejscowość, data
.............................................................
.............................................................
imię i nazwisko (nazwa)
.............................................................
.............................................................
adres
.............................................................
PESEL
.............................................................
nr telefonu
Oświadczenie o stanie majątkowym
W związku ze złożonym wnioskiem z dnia ................................ w sprawie ..................
......................................................................................................................................................
oświadczam, co następuje:
I. Przyczyna powstałych należności
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
II. Sytuacja materialna dłużnika
1. Wysokość dochodów netto (właściwe podkreślić, wpisać kwotę i dołączyć
zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający uzyskiwany dochód)
a) ze stosunku pracy ..........................................................
b) z działalności gospodarczej ..........................................
c) z gospodarstwa rolnego ................................................
d) pozostałe:
- renta ...........................................................................
- emerytura ...................................................................
- prace zlecone .............................................................
- zasiłek dla bezrobotnych ...........................................
- zasiłek z opieki społecznej ........................................
2. Wysokość dochodów netto osób pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym(właściwe podkreślić, wpisać kwotę i dołączyć zaświadczenie lub inny
dokument potwierdzający uzyskiwany dochód)
Imię i nazwisko-stopień pokrewieństwa .........................................................................
a) ze stosunku pracy ..........................................................
b) z działalności gospodarczej ..........................................
c) z gospodarstwa rolnego ................................................
d) pozostałe:
- renta ...........................................................................
- emerytura ...................................................................
- prace zlecone .............................................................
- zasiłek dla bezrobotnych ...........................................
- zasiłek z opieki społecznej ........................................
3. Ilość osób pozostających na utrzymaniu dłużnika (wpisać imię i nazwisko, stopień
pokrewieństwa, wiek; w przypadku dzieci rodzaj szkoły do której uczęszczają)
a. .................................................................................................................................
b. .................................................................................................................................
c. .................................................................................................................................
d. .................................................................................................................................
e. .................................................................................................................................
4. Posiadany majątek – zajmowane mieszkanie
a) nieruchomości (właściwe podkreślić i uzupełnić)
- dom jednorodzinny (własność, współwłasność) pow. ............ilość mieszkań ..............
- mieszkanie spółdzielcze lokatorskie
pow. .............. ilość mieszkań ..............
- mieszkanie spółdzielcze własnościowe
pow. .............. ilość mieszkań ..............
- mieszkanie komunalne
pow. .............. ilość mieszkań ..............
- mieszkanie komunalne wykupione na własność pow. ........... ilość mieszkań ..............
- działka budowlana
pow. ............................................................................................
- gospodarstwo rolne pow. .............................................................................................
Uwagi ................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Stan techniczny budynku (mieszkania) .............................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
b) Środki transportowe (podać markę i rok produkcji)
- ...............................................................................
- ...............................................................................
c) Zasoby pieniężne:
- lokaty bankowe: waluta ............................................. kwota .....................
- papiery wartościowe: rodzaj ...................................... kwota ….................
5. Miesięczna wysokość ponoszonych opłat (dołączyć kserokopie faktur - rachunków)
- czynsz ....................................................
- energia elektryczna ................................
- ogrzewanie...............................................
- woda .......................................................
- wywóz nieczystości ................................
- wydatki na leczenie …............................
- leki …......................................................
- kredyty, pożyczki …...............................
- inne (podać jakie) ...................................
6. Źródło utrzymania w przypadku pozostawania bez pracy (opisać)
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
III. Inne okoliczności mające wpływ na sytuację materialną dłużnika (np. choroba,
wypadek, kradzież, pożar – opisać i dołączyć dokument potwierdzający daną
okoliczność) ....................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Pouczenie:
Oświadczenie powyższe składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składnie fałszywych zeznań – art. 233
Kodeksu Karnego
...................................................................
podpis osoby składającej oświadczenie