Wniosek o wydanie karty płatniczej VISA CLASSIC DEBETOWA

Załącznik nr 1 do Instrukcji wydawania i obsługi kart debetowych
Wniosek o wydanie karty płatniczej
VISA CLASSIC
DEBETOWA
MASTERCARD DEBIT PAYPASS ZBLIŻENIOWA
Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami
- pola szare wypełnia Bank
- pola białe wypełnia Posiadacz
rachunku
CZĘŚĆ A (dane Posiadacza rachunku)
Numer ewidencyjny PESEL:
Seria i numer dowodu tożsamości:
Płeć:
K
Nazwisko:
M
Nazwisko rodowe matki
Imię/Imiona:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
dzień
miesiąc
rok
Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max 26 znaków):
UWAGA!!!
Na karcie może być umieszczonych 26 znaków licząc z odstępem pomiędzy imieniem i nazwiskiem. Prosimy nie wpisywać tytułów
i pseudonimów.
Adres zamieszkania:
nazwa ulicy, numer domu, mieszkania
kod pocztowy
miejscowość
Adres do korespondencji:*
nazwa ulicy, numer domu, mieszkania
kod pocztowy
miejscowość
Telefon domowy
Telefon służbowy / kontaktowy
* Prosimy wypełnić, jeśli jest różny od adresu zamieszkania.
Wnioskuje o ustalenie następujących dziennych limitów transakcyjnych:
Dzienny limit transakcji bezgotówkowych
Dzienny limit transakcji gotówkowych
Oświadczam, że znam i akceptuję postanowienia zawarte w „Regulaminie otwierania i prowadzenia rachunków bankowych dla
osób fizycznych” oraz zobowiązuję się do ich ścisłego przestrzegania. Wyrażam zgodę na:
1) przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank, Bank BPS SA oraz na udostępnienie moich danych
bankom i instytucjom upoważnionym do ochrony bezpieczeństwa obrotu kartowego,
2) to, aby miesięczne zestawienie transakcji, korespondencja z Bankiem oraz informacje o zmianach w „Regulaminie otwierania i
prowadzenia rachunków bankowych dla osób fizycznych” były mi przekazywane z pozostałą dokumentacją rachunku, do
którego została wydana karta,
3) to, aby Bank kontaktował się ze mną w pozostałych sprawach związanych z obsługą kart: telefonicznie / pisemnie (listem
zwykłym)*.
* niepotrzebne skreślić
miejscowość i data
podpis Użytkownika karty
CZĘŚĆ B
Przyjmuję do wiadomości, że złożenie przeze mnie wniosku o wydanie karty dla wskazanej osoby fizycznej oznacza, ze udzielam wskazanej osobie
pełnomocnictwa, zgodnie z zakresem uprawnień określonym w „Regulaminie otwierania i prowadzenia rachunków bankowych dla osób fizycznych”
do dokonywania transakcji przy użyciu karty płatniczej w ciężar mojego rachunku bankowego.
miejscowość i data
podpis Posiadacza rachunku
Użytkownik karty oświadcza, że:
1) przyjmuje do wiadomości, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 3 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997
r., (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), Bank Spółdzielczy w Radzyniu Podlaskim z siedzibą w Radzyniu
Podlaskim, ul. Ostrowiecka 35, 21-300 Radzyń Podlaski, jako Administrator Danych ma prawo przetwarzania jego danych
osobowych w celu wykonywania Umowy;
2) przyjmuje do wiadomości, że przysługuje mu prawo dostępu do treści podanych danych osobowych oraz możliwość ich
poprawiania;
3) dobrowolnie wyraża zgodę/nie wyraża zgody* na przetwarzanie jego danych osobowych przez Bank w celu marketingu
produktów własnych Banku;
4) dobrowolnie wyraża zgodę/nie wyraża zgody* na przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji
elektronicznej w rozumieniu Ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. z 2002 r., Nr
144, poz. 1204 z późn. zm.)w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej:……………………..…………;
miejscowość i data
podpis Użytkownika karty
WYPEŁNIA PLACÓWKA SPRZEDAŻOWA BANKU
Data przyjęcia wniosku
stempel memoriałowy i podpis
pracownika
przyjmującego wniosek
Karta wydana do rachunku (pełny numer)
Nr karty
Decyzja Banku
......................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
miejscowość i data
pieczątka imienna i podpis upoważnionego
pracownika Banku
Adnotacje
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................