Karta zgłoszenia na szkolenie

Załącznik nr 1
Warszawa, dnia
KARTA ZGŁOSZENIA DLA KIEROWCÓW
NARUSZAJĄCYCH PRZEPISY RUCHU DROGOWEGO
Pesel
Data urodzenia
Nazwisko
Imiona
Adres
Zamieszkania
,
Ulica
Nr.
Kod pocztowy
Lok.
Poczta
Województwo
Powiat
Tel. Kontaktowy
E-mail
Miejsce urodzenia
Data wydania prawa
jazdy
Numer prawa jazdy
(pkt.5 w prawie jazdy)
(pkt. 4a w prawie jazdy)
Data wydania prawa jazdy po raz
pierwszy (pkt.10 w prawie jazdy)
Kategorie posiadanych
uprawnień
Organ wydający
prawo jazdy
Zgłaszam swój udział w
szkoleniu w dniu:(*)
w godz. 14-20
(dni powszednie)

w godz. 10-16
(sobota)

 Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem szkolenia.(*)
 Oświadczam, że w dniu rozpoczęcia szkolenia nie przekroczyłam/em liczby 24 pkt. karnych(*)
 Załączam dowód wpłaty w wysokości 300,00zł (słownie: trzysta złoty 0/100) na konto
Wojewódzkiego
Ośrodka
Ruchu
Drogowego,
ul.
Odlewnicza
8
03-231
Warszawa
nr 85 8230 0007 0016 2274 2000 0006. (*)
WAŻNE INFORMACJE:
1. Kierowcy wpisanemu do ewidencji po odbyciu szkolenia zmniejsza się o 6 najstarszych liczbę punktów
karnych.
2. Odbycie szkolenia nie powoduje zmniejszenia liczby punktów, za które suma punktów ostatecznych
i podlegających wpisowi tymczasowemu przekroczyła lub przekroczyłaby 24
3. Nie zmniejsza się liczby punktów za naruszenie przepisów ruchu drogowego kierowcy
w okresie 1 roku od dnia wydania prawa jazdy po raz pierwszy.
4. Kierowca może uczestniczyć w szkoleniu nie częściej niż raz na 6 miesięcy.
Podpis wnoszącego podanie
Prosimy o wypełnienie krótkiej ankiety:
W jaki sposób dowiedziałaś/eś się o szkoleniu organizowanym przez WORD
w Warszawie redukującym punkty karne? (*)

Telewizja

Radio

Prasa

Internet

Znajomi

Inne/jakie? ……………………………...
Termin szkolenia wyznaczono na dzień ……………………………, w godz. ……………...
……………………………
(*) proszę zaznaczyć odpowiednie pola znakiem X
Podpis przyjmującego zgłoszenie