Punkty karne _druk

Załącznik nr 1
do Regulaminu wewnętrznego szkolenia w zakresie kierowania ruchem drogowym
Częstochowa, dnia ................................
KARTA ZGŁOSZENIA
na szkolenie dla kierowców
naruszających przepisy ruchu drogowego*
Pesel
Data urodzenia
Nazwisko
Adres zamieszkania
Imiona
Ulica
Nr
Kod pocztowy
Poczta
Województwo
Powiat
Telefon kontaktowy
e-mail
Lok.
Miejsce urodzenia
Numer prawa jazdy
( pkt 5 w prawie jazdy )
Kat. posiadanych
uprawnień
Data wydania prawa jazdy
( pkt 4a w prawie jazdy )
Organ wydający
prawo jazdy
Zgłaszam udział w szkoleniu w dniu :
* Proszę wypełnić drukowanymi literami.
Oświadczam, co następuje:
1)
w okresie ostatnich 6 miesięcy nie uczestniczyłem/uczestniczyłam* w szkoleniu dla redukującym
ilość posiadanych punktów karnych,
2)
za naruszenie przepisów ruchu drogowego naliczono mi nie więcej niż 24 punkty,
3)
prawo jazdy posiadam dłużej niż jeden rok,
4)
jestem w pełni świadomy(-a) odpowiedzialności karnej w przypadku składania fałszywych oświadczeń,
5)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu uczestnictwa w szkoleniach
organizowanych przez WORD w Częstochowie. Wyrażenie zgody jest dobrowolne, ale niezbędne w
celu realizacji usługi. Potwierdzam, że zostałem/łam poinformowany o przysługujących mi prawach
wymienionych w art. 32 ust.1 ustawy o ochronie danych osobowych, w tym prawie do dostępu i
kontroli przetwarzanych danych osobowych, prawie do ich poprawiania a także prawie do złożenia
żądania zaprzestania przetwarzania danych. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) administratorem
danych
osobowych jest Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Częstochowie ul. Hallera 1, 42-200 Częstochowa.
........................................................................
miejscowość, data i czytelny podpis