przez adres e-mail realizowanego w dniach KP PSP w

WZÓR
KARTA SKIEROWANIA
na szkolenie podstawowe strażaków ratowników OSP
realizowanego w dniach
20.11 - 20.12.2015r
przez
KP PSP w Grójcu
adres e-mail
[email protected]
(nazwa i adres KP/M PSP)
Dane uczestnika
nazwisko :
imię :
data urodzenia :
miejsce urodzenia :
(miejscowość)
(województwo)
jednostka org. OSP :
klasyfikacja jednostki :
powiat jedn. org. :
ważność zaświadczenia
lekarskiego (od - do):
ważność ubezpieczenia
(od - do):
wykształcenie :
Jednocześnie oświadczamy, że kierowany(a):
a) ukończył 18 lat i nie przekroczył 65 lat,
b) posiada ważne zaświadczenie lekarskie stwierdzające możliwość udziału w działaniach
ratowniczych na cały okres szkolenia,
c) posiada ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków na cały okres szkolenia,
d) posiada wykształcenie co najmniej podstawowe (dotychczasowy system ośmioklasowy)
lub gimnazjalne.
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. za poświadczanie nieprawdy
i odpowiedzialności cywilnej z art. 415 i n. k.c. potwierdzam, że kierowany na szkolenie
spełnia powyższe wymogi.
…………………………………….………
…………………………………….………
(przedstawiciel właściwego organu gminnego)
(przedstawiciel Zarządu OSP)
Osoba skierowana na ww. szkolenie powinna posiadać do wglądu dokument tożsamości.
Wyrażam zgodę, na przetwarzanie moich danych osobowych, przez Komendanta
Powiatowego Państwowej Straży Pożarnej w Grójcu z siedzibą w Grójcu ul. Strażacka 11 w
celach związanych z organizacją szkolenia podstawowego strażaków ratowników OSP.
(podpis uczestnika szkolenia)
Informujemy Panią(a), że Administratorem danych osobowych, przetwarzającym Pani(a) dane osobowe jest Komendant
Powiatowy Państwowej Straży Pożarnej w Grójcu ul. Strażacka 11. Podane dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z
ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002, Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celach
związanych z organizacją szkolenia strażaków ratowników OSP z zakresu działań przeciwpowodziowych oraz ratownictwa
na wodach. Równocześnie informujemy Panią(a) o prawie do dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do prowadzenia dokumentacji szkoleniowej i wystawienia zaświadczenia.