Zastosowanie badania rezonansu

-
ed
.
45
The use of MRI DWI-imaging in assessment of cholesteatoma recurrences
after canal wall up technique
0DUFLQ6]\PDñVNL, Agnieszka Trojanowska $QQD6]\PDñVND 3, Kamal Morshed
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ
ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L
Otrzymano/Received:
Zaakceptowano do druku/Accepted:
.OLQLND2WRODU\QJRORJLLL2QNRORJLL
/DU\QJRORJLF]QHM80Z/XEOLQLH
.LHURZQLNSURIGUKDE-DQXV].ODWND
=DNïDG5DGLRORJLL2JöOQHM80Z/XEOLQLH
.LHURZQLNSURIGUKDE$QGU]HM'URS
3
=DNïDG5DGLRORJLLL=DELHJRZHML1HXURUDGLRORJLL
80/XEOLQ
.LHURZQLNSURIGUKDE0DïJRU]DWD6]F]HUER
Trojanowska
:NïDGSUDF\DXWRUöZ/Authors contribution:
:JNROHMQRĂFL
.RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
LPLÚLQD]ZLVNR0DUFLQ6]\PDñVNL
adres pocztowy:
.OLQLND2WRODU\QJRORJLLL2QNRORJLL
/DU\QJRORJLF]QHM80Z/XEOLQLH
XO-DF]HZVNLHJR
/XEOLQ
HPDLOPDUFLQV]\P#SRF]WDRQHWSO
on
al
us
eo
nly
-d
istr
SUMMARY
Introduction: The use of closed technique in cholesteatoma treatment carries
DbVLJQLğFDQWULVNRIGHYHORSPHQWRIUHVLGXDOGLVHDVHWKXVUHTXLUHVDbVHFRQGORRN
RSHUDWLRQLQDbSURSRUWLRQRISDWLHQWV,QWKRVHZLWKQRUHVLGXDOFKROHVWHDWRPD
WKHVHFRQGVXUJHU\FRXOGEHDYRLGHG
The aim of the study:ZDVWRHYDOXDWHWKHXVHRIQRQHFKRSODQDU+$67(
diffusion-weighted MR imaging in the detection of cholesteatoma in patients
DIWHUFDQDOZDOOXSVXUJHU\GXHWRFKROHVWHDWRPD
0DWHULDODQG0HWKRGV:HHYDOXDWHWKHUHVXOWVRIKDOI)RXULHUDFTXLVLWLRQ
VLQJOHVKRWWXUERVSLQHFKR+$67(GLIIXVLRQZHLJKWHGPDJQHWLFUHVRQDQFH
LPDJLQJLQSDWLHQWVDIWHUFDQDOZDOOXSVXUJHU\SHUIRUPHGWRPRQWKV
DIWHUSULPDU\VXUJHU\SDWLHQWVZHUHRSHUDWHGLQRXUFHQWHUDQGHOVHZKHUH
$OOWKHSDWLHQWVXQGHUZHQWVHFRQGORRNVXUJHU\WKDWYHULğHGWKHUHVXOWRI
05,VFDQQLQJ
5HVXOWV05,':,GHWHFWHGFKROHVWHDWRPDVLQSDWLHQWVRSHUDWHGHOVHZKHUH
DQGQRQHLQSDWLHQWVRSHUDWHGLQRXUFHQWHU)RXUFKROHVWHDWRPDVZHUHIRXQG
GXULQJVHFRQGORRNRSHUDWLRQV7ZRIDOVHQHJDWLYHVZHUHLQSDWLHQWZLWK
FKROHVWHDWRPDSHDUORIOHVVWKDQPPLQGLDPHWHUDQGLQSDWLHQWZLWKPXUDO
FKROHVWHDWRPD7KHUHZHUHQRIDOVHSRVLWLYHUHVXOWV
&RQFOXVLRQ Non EPI MRI DWI can be used as a screening tool to detect
residual or recurrent cholesteatoma and may substitute the need of second
ORRNVXUJHU\
+DVïDLQGHNVRZHSHUODNRSHUDFMD]DPNQLÚWDQDZUöW05G\IX]MD
pe
rs
Key words: cholesteatoma, canal-wall up technique, MRI DWI, recurrence
:VWÚS
is c
op
y is
for
Perlakowe zapalenie ucha środkowego wymaga leczenie operacyjnego. Istnieje wiele technik operacyjnych,
które można podzielić na techniki zamknięte i otwarte.
Technika otwarta wiąże się z usunięciem tylnej ściany
przewodu słuchowego i połączenia światła przewodu
z jamą wyrostka sutkowatego. Technika ta umożliwia
usunięcie rozległych perlaków, a prawidłowo wykonana
skutkuje wytworzeniem samooczyszczającej się jamy.
Technika zamknięta stosowana głównie u osób młodych, z niewielkim perlakiem i z dobrą pneumatyzacją
wyrostków sutkowatych, polega na usunięciu perlaka
z pozostawieniem tylnej ściany przewodu słuchowego
zewnętrznego. Zastosowanie techniki zamkniętej daje
szansę na dobry słuch po rekonstrukcji łańcucha
kosteczek i nie ogranicza korzystania ze sportów wodnych. Jednak wiąże się z istotnym ryzykiem nawrotu
perlaka. Literaturowe dane wskazują na występowanie
nawrotów perlaka po operacji zamkniętej u 10 do 44%
chorych [1, 2]. Tak duże ryzyko wymusza stosowanie
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
ibu
tio
np
roh
ibit
Zastosowanie badania rezonansu magnetycznego
w sekwencjach dyfuzyjnych do oceny chorych
SRRSHUDFML]DPNQLÚWHM]SRZRGXSHUODND
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q U D Z U ]H V L H ñ operacji drugiego etapu (second look) w celu usunięcia
ewentualnego nawrotu. Zazwyczaj podczas drugiej operacji wykonuje się też ossikuloplastykę, jeśli łańcuch
kosteczek był uszkodzony przez perlak lub wymagał
rozłączenia, aby umożliwić radykalne usunięcie perlaka.
Takie postępowanie wiąże się z wykonywaniem
bez potrzeby ponownej operacji u dużej grupy chorych, u których nie stwierdza się perlaka nawrotowego,
a łańcuch kosteczek jest nienaruszony lub był zrekonstruowany w pierwszym etapie.
Od lat poszukuje się metod obrazowania chorych
po operacji zamkniętej, które umożliwiłyby wykrycie
lub wykluczenie nawrotu perlaka i wskazanie chorych, u których nie jest konieczna kolejna operacja.
Często stosowana tomografia komputerowa wysokiej
rozdzielczości nie daje oczekiwanych wyników,
ponieważ nie jest wstanie odróżnić perlaka od ziarniny,
zrostów, płynu czy śluzu. Dopiero powiększająca się
destrukcja kostna daje pośrednie dowody na rozwój
2WRODU\QJRO3RO
66 (4a): 45-48
-
ed
.
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
ibu
tio
np
roh
ibit
perlaka. Obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego w sekwencjach T1- i T2-zależnych z podaniem
dożylnego kontrastu daje możliwość uwidocznienia
perlaka nawrotowego, jednak grubość warstw, wrażliwość na artefakty, trudności w interpretacji wyniku,
czas trwania badania, duży odsetek wyników fałszywie
ujemnych, jak i konieczność podawania kontrastu
ogranicza stosowanie tej metody [3, 4].
Celem pracy była ocena zastosowania badania
rezonansu magnetycznego zależnego od dyfuzji (non
EPI MRI DWI; non echo planar diffusion weighted images) do obrazowania chorych po operacji zamkniętej
z powodu perlaka.
Ryc. 1.2EUD]05':]Z\UDěQ\PK\SHULQWHQV\ZQ\P
REV]DUHPRGSRZLDGDMÈF\PSHUODNRZLVWU]DïND
nly
)LJ05,':,QRQ(3LPDJHZLWKFOHDUK\SHULQWHQVLYHDUHD
corresponding with residual cholesteatoma
is c
op
y is
for
pe
rs
on
al
us
eo
Oceniano grupę 16 chorych po operacji zamkniętej
z powodu perlaka, operowanych w naszym ośrodku
oraz 2 chorych po operacji zamkniętej wykonanej poza
naszym ośrodkiem. W badanej grupie było 10 kobiet
w wieku 19–65 lat, oraz 8 mężczyzn w wieku 11–61
lat. Wszyscy chorzy operowani w naszym ośrodku mieli
wykonaną antromastoidektomię zamkniętą z tympanotomią tylną. U 3 chorych łańcuch kosteczek nie był
uszkodzony i nie wymagał rozdzielenia w celu usunięcia perlaka. U 2 chorych z uszkodzonym łańcuchem
kosteczek wykonano rekonstrukcję kosteczek podczas
pierwszej operacji, a u pozostałych 11 nie wykonywano osykuloplastyki i planowano ją wykonać podczas
operacji drugiego etapu. U 2 chorych operowanych
poza naszym ośrodkiem stan kosteczek słuchowych
nie był znany.
U wszystkich chorych wykonano badanie rezonansu magnetycznego w sekwencjach dyfuzyjnych
oraz reoperację. Badanie MR wykonywane było po
co najmniej 6 miesiącach od pierwszej operacji (6–20
miesięcy). Operacja drugiego etapu wykonana była
od 1 dnia do 2 miesięcy po badaniu MR. Badanie MR
wykonano za pomocą aparatu 1,5 T (Avanto, Siemens,
Germany), stosując standardową cewkę do badania
głowy. U wszystkich chorych przekroje czołowe grubości
2 mm otrzymano w sekwencjach nieechoplanarnych
(non EP DW b1000), SS TSE DW (single shot, turbo-spin
echo, diffusion weighted) z czynnikiem b1000 s/mm2
oraz mapy ADC (apparent diffusion coefficient). Wynik
badania MR porównano z obrazem śródoperacyjnym.
-d
istr
0DWHULDïLPHWRG\
Wyniki
Nawrót perlaka stwierdzono w badaniu MR DW tylko
u 2 chorych operowanych poza naszym ośrodkiem
(Ryc. 1). U obydwu chorych operowanych w innych
ośrodkach badanie otoskopowe sugerowało nawrót
perlaka jeszcze przed badaniem obrazowym i reoperacją. Badanie MR nie wykazało nawrotu perlaka u żadnego z 16 chorych operowanych w naszym ośrodku.
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
46
Ryc. 2.2EUD]05':EH]SDWRORJLF]Q\FKRJQLVNKLSHULQWHQV\ZQ\FKXFKRUHJR]PPQDZURWHPSHUODND
)LJ05,':,QRQ(3LPDJHZLWKRXWK\SHULQWHQVLYHVLJQDOV
LQSDWLHQWZLWKPPUHVLGXDOFKROHVWHDWRPD
Nie stwierdzono w naszym materiale badań fałszywie
dodatnich, a jedynie 2 fałszywie ujemne. Podczas operacji drugiego etapu (second look) nawrót stwierdzono
u 2 naszych chorych oraz u obydwu chorych operowanych wcześniej poza naszym ośrodkiem. Badanie
MR DW chorych ze stwierdzonym śródoperacyjnie
nawrotem perlaka nie wykazało sygnału typowego dla
perlaka (Ryc. 2). U jednego z tych chorych stwierdzono
nawrót o średnicy 2 mm (Ryc. 3). U drugiego chorego
nawrót perlaka obejmował attykę i część antrum, ale
był to perlak cienkościenny bez retencji masy, zawierał
jedynie matrix.
2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q U D Z U ]H V L H ñ This copy is for personal use only - distribution prohibited.
ed
.
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
ibu
tio
np
roh
ibit
-d
istr
-
Ryc. 3.3HUODNQDZURWRZ\XVXQLÚW\SRGF]DVRSHUDFMLGUXJLHJRHWDSXPLHVLÚF\SRRSHUDFML]DPNQLÚWHMQLHXZLGRF]QLRQ\ZEDGDQLX05':
eo
nly
)LJ5HVLGXDOFKROHVWHDWRPDSHDUOUHPRYHGGXULQJDVHFRQG
ORRNSURFHGXUHLQSDWLHQWZLWKIDOVHQHJDWLYH05,':,UHVXOW
is c
op
y is
for
pe
rs
on
al
Obrazowanie perlaka nadal wykonywane jest najczęściej za pomocą tomografii komputerowej, która
uwidacznia erozję bocznej ściany epitympanum, kosteczek słuchowych lub kanałów półkolistych. Odróżnienie perlaka od ziarniny nie jest jednak możliwe na
podstawie badania tomografii komputerowej w wielu
przypadkach. Obrazowanie chorych po operacji zamkniętej za pomocą tomografii komputerowej nie jest
wystarczające i płyn w wyrostku, nawrót perlaka lub
zrosty i ziarnina może wyglądać podobnie. Pewnym
rozwiązaniem jest powtarzanie badania TK w odstępach 6–12-miesięcznych i obserwacja progresji zmian
podejrzanych o nawrót. Wymaga to jednak kilku badań,
w których ekspozycja na promieniowanie rentgenowskie
nie jest obojętna [3].
Odróżnienie perlaka od ziarniny lub płynu możliwe
jest za pomocą badania MR z kontrastem. W obrazach
T1-zależnych masa perlaka nie wzmacnia się w przeciwieństwie do ziarniny [4], jednak badanie MR po
operacji zamkniętej w sekwencjach T1- i T2-zależnych
może być trudne do interpretacji. W wielu przypadkach wyrostek sutkowaty jest wypełniony po operacji
zamkniętej płynem, śluzem, mimo wykonania tympanotomii tylnej, stosowania folii silikonowej i drenażu
jego jamy lub drenów wentylacyjnych podczas operacji.
Pierwsze doniesienia o zastosowaniu sekwencji
dyfuzyjnych MR w obrazowaniu perlaka przedstawił
Fitzek i wsp. [5]. Hiperintensywny perlak w badaniu
b1000 EPI DW odróżniał się od zmian zapalnych, które
nie charakteryzują się hiperintensywnym sygnałem
w tym badaniu. Te obrazy jednak cechowała słaba roz-
us
2PöZLHQLH
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
dzielczość, liczne artefakty i grube warstwy przekrojów.
Wykorzystując sekwencje dyfuzyjne nieechoplanarne,
otrzymujemy cieńsze warstwy przekroju, mniej artefaktów oraz lepszą rozdzielczość [6].
MR DW (diffusion weighted magnetic resonance) to
obrazowanie ruchów cząsteczek wody. Właściwości
biofizyczne tkanek, zależne głównie od gęstości komórkowej i integralności błon komórkowych, takie jak
wielkość/ i kształt przestrzeni zewnątrzkomórkowej
oraz wymiana wody miedzy przedziałem wewnątrzi zewnątrzkomórkowym w istotny sposób wpływają/
na mierzoną metodą MR ruchliwość/cząsteczek wody.
MR DW jest badaniem nieinwazyjnym, nie wymaga
podania środka kontrastowego i trwa około 3–5 minut. Dane z sekwencji dyfuzyjnej są/ przedstawiane
w postaci obrazów zależnych od dyfuzji oraz map pozornego współczynnika dyfuzji ADC (apparent diffusion
coefficient). Ograniczenie dyfuzji w badaniu MR DW
– uważane za typowe dla perlaka – jest definiowane jako wysoka intensywność/ sygnału w obrazach
DW uzyskanych przy wysokiej wartości współczynnika b (dla kości skroniowej b = 1000 s/mm2) i niska
intensywność/sygnału w mapach ADC [7]. Masy perlaka uwidaczniają się w obrazach MR DW jako ogniska
hiperintensywne. Podobnie wyglądać mogą także masy
woskowiny w przewodzie słuchowym zewnętrznym,
dlatego też interpretacja obrazów radiologicznych musi
mieć powiązanie z obrazem klinicznym.
Khemani i wsp. [8] oceniali zastosowanie badania
MR DW nie EP u 48 chorych po operacji zamkniętej przed operacją drugiego etapu. Badanie uwidoczniło poprawnie nawrót perlaka u 23 z 28 chorych.
U 5 chorych badanie było fałszywie ujemne i dotyczyło
to chorych z perłami naskórka o średnicy poniżej 2 mm.
W naszym materiale badanie MR DW nie wykryło
nawrotu perlaka o średnicy 2 mm oraz cienkościennego
nawrotu perlaka. Podobne wyniki podają inny autorzy
[7, 9, 10]. Ponieważ badanie nie wykrywa zmian o średnicy poniżej 2 mm, konieczne są ponowne badania
1–2 lat po operacji. Cienkościenne nawroty perlaka to
zmiany bez zawartości mas keratyny. Do takiej postaci
perlaka może dojść po opróżnieniu się worka perlaka
do przewodu słuchowego zewnętrznego. W attyce lub
jamie wyrostka sutkowego pozostaje wówczas tylko
macierz perlaka niewidoczna w obrazach MR DW [7].
Badanie MR DW może być stosowane do monitorowania
chorych po operacji zamkniętej, a także do diagnozowania chorych z perlakiem [9, 11].
Badanie to powinno być wykonywane nie wcześniej
niż 6 miesięcy po operacji. U chorych z nienaruszonym
łańcuchem kosteczek lub u chorych po ossikuloplastyce wykonanej podczas pierwotnej operacji brak
nawrotu w badaniu MR DW może być wskazaniem do
obserwacji chorego i powtarzania badania MR po 12
i 24 miesiącach. Możliwość wykrycia nawrotu perlaka
bezinwazyjnie, za pomocą badania obrazowego, może
2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q U D Z U ]H V L H ñ 47
-
ed
.
ibu
tio
np
roh
ibit
Fitzek C, Mewes T, Fitzek S Mentzel HJ, Hunsche S, Stoeter
P. Diffusion-weighted MRI of cholesteatomas of the petrous
bone. J Magn Reson Imaging 2002;15:636–641.
6.
De Foer B, Vercruysse JP, Pilet B Michiels J, Vertriest R,
Pouillon M, et al. Single-shot, turbo spin-echo, diffusion-weighted imaging versus spin-echoplanar, diffusion-weighted imaging in the detection of acquired middle ear cholesteatoma. ANJR Am J Neuroradiol 2006;27:1480–1482.
7.
De Foer B, Vercruysse J-P, Spaepen M, Somers T, Pouillon
M, Offeciers E, Casselman JW. Diffusion-weighted magnetic
resonance imaging of the temporal bone. Neuroradiology
2010;52:785–807.
8.
Badanie rezonansu magnetycznego w sekwencjach
dyfuzyjnych nieechoplanarnych umożliwia wykrycie
nawrotu perlaka o średnicy powyżej 2 mm i może
zastąpić operacje typu second look, oszczędzając wielu
chorym ryzyka związanego z kolejną operacją.
Khemani S, Lingam RK, Kalan A, Singh A. The value
of
non-echo
planar
HASTE
diffusion-weighted
MR
imaging in the detection, localization and prediction of
-d
istr
Wnioski
extent of postoperative cholesteatoma. Clin Otolaryngol
2011;36:306–12.
9.
Profant M, Slavikova K, Kabatova Z, Slezak P, Waczulkova
I. Predictive validity of MRI in detecting and following Cho-
3,¥0,(11,&7:2
lesteatoma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:757–765.
Brown JS. A ten year statistical follow-up of 1142
consecutive cases of cholesteatoma: the closed versus the
open technique. Laryngoscope 1982;92:390–396.
2.
gadolinium-enhanced T1-weighted MR-value in detection.
Radiology 2010;255:866–872.
11. A systematic review of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the assessment of postoperative cholesteatoma. Otol Neurotol 2011;32:1243-1249.
us
Barath K, Huber AM, Stampfli P, Varga Y, Kollias S.
Neuroradiology of Cholesteatomas. AJNR Am J Neuroradiol
2011; 32:221–29.
al
Martin N, Sterkers O, Nahum. Chronic inflammatory
for
pe
rs
imaging. Radiology 1990;176:39–405.
on
disease of the middle ear cavities: Gd-DTPA-enhanced MR
-
Th
is c
op
y is
-
4.
Kenis C, Pouillon M, et al. Middle ear cholesteatoma: nonecho-planar diffusion-weighted MR imaging versus delayed
Schilder AG, Govaerts PJ, Somers T, Offeciers FE. TympanoPediatr Otorhinolaryngol 1997;42:31–40.
3.
10. De Foer B, Vercruysse JP, Bernaerts A Meersschaert J,
nly
1.
ossicular allografts for cholesteatoma in children. Int J
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
5.
eo
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
skłaniać do wykonywania ossikuloplastyki podczas
operacji zamkniętej. Oczywiście istnieją też inne czynniki przemawiające za wykonywaniem ossikuloplastyki
w drugim etapie, takie jak ustabilizowana błona bębenkowa lub zwykle mniejsze krwawienie z błony śluzowej.
Zaleca się wykonywanie tylko sekwencji MR DW
trwających kilka minut, do oceny chorych po operacji zamkniętej, a badanie tomografii komputerowej
rozważa się u chorych z dodatnim wynikiem badania
dyfuzyjnego, gdy planowana jest reoperacja [7].
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
48
2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q U D Z U ]H V L H ñ