E 401

Patrz "Pouczenie" na stronie 4
KOMISJA ADMINISTRACYJNA
DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO
PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH
ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SKŁADU RODZINY DLA POTRZEB PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH
Rozp. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78
Rozp. 574/72: art. 86.2; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92
A. Wniosek o zaświadczenie
X Osoba zatrudniona
Emeryt/rencista (system dla osób zatrudnionych)
Emeryt/rencista (system dla osób pracujących na własny rachunek)
Sierota
Osoba pracująca na własny rachunek
Osoba utrzymująca sierotę
Nazwisko
NOWAK
Imię (imiona)
Poprzednie imiona i nazwiska
ADAM
JAN
Data urodzenia
Płeć
Obywatelstwo
14.03.1970
Mężczyzna
Polska
Numer id
Stan cywilny
Miejsce urodzenia
Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia
kawaler/panna
X żonaty/zamężna
w separacji
rozwiedziony/roz
wdowiec/wdowa
konkubent/konkubina
Adres w państwie zamieszkania członków rodziny
RZESZOWSKA
Ulica
Kod pocztow 35-326
Miejs RZESZÓW
X Małżonek/małżonka
4
Nr
Państw Polska
Małżonek/małżonka pracownika lub emeryta/rencisty rozwiedziony/rozwiedziona lub w
separacji
Rodzic pozostający przy życiu
konkubent/konkubina
Nazwisko
NOWAK
Imię (imiona)
Poprzednie imiona i nazwiska
MARIA
ANNA
Data urodzenia
Płeć
Obywatelstwo
17.04.1971
Kobieta
Polska
Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia
TAK
Wykonywanie pracy zarobkowej
Adres
RZESZOWSKA
Ulica
Kod pocztow 35-3 26
Miejs RZESZÓW
Miejsce urodzenia
NIE
4
Nr
PaństwPolska
Osoba lub osoby inne niż małżonek/małżonka, w której/których gospodarstwie domowym żyją członkowie rodziny
Nazwisko
Imię (imiona)
Data urodzenia
Poprzednie imiona i nazwiska
Płeć
Obywatelstwo
Miejsce urodzenia
Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia
Polska
Stopień pokrewieństwa z dzieckiem lub dziećmi
Wykonywanie pracy zarobkowej
Adres
Ulica
Kod pocztow
Miejs
TAK
NIE
Nr
Państw
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.pl
Członkowie rodziny, dla których wnioskowane jest przyznanie świadczeń rodzinnych,
zamieszkujący z osobą wymienioną w punkcie 2
Nazwisko
NOWAK
NOWAK
Imię (imiona)
IWONA
MAREK
Data urodzenia
15.10.1998
03.01.1995
Stopień pokrewieństwa
A
A
Nr ubezpieczenia
UL. RZESZOWSKA 4, 35-326
UL. RZESZOWSKA 4, 35-326
Nazwa i adres instytucji właściwej do przyznawania świadczeń rodzinnych
Nazwa
Adres
NAZWA INSTYTUCJI ZAGRANICZNEJ
ADRES I PIECZĘĆ INSTYTUCJI ZAGRANICZNEJ
Sygnatura akt
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.pl
Zaświadczenie
Część B niniejszego formularza powinna być wypełniona przez biuro ewidencji ludności, władze lub organ właściwy
w sprawach stanu cywilnego w państwie zamieszkania członków rodziny.
Skład rodziny, do której należą jej członkowie wymienieni w punkcie 4.
Nazwisko
Imię (imiona)
Data urodzenia
Stopień pokrewieństwa
Uwagi
Informacje, które należy podać, jeśli niniejszy formularz ma być wysłany do instytucji duńskiej, islandzkiej lub norweskiej
Osoba sprawująca władzę rodzicielską
Utrzymanie dzieci ze środków publicznych
jest
X nie jest pokrywane
Matka i/lub ojciec dzieci
Data śmierci
nie żyją/nie żyje
X żyją/żyje
Matka i/lub ojciec dzieci emerytury lub renty inwalidzkiej
pobierają/pobiera
X nie pobierają/nie pobiera
Biuro ewidencji ludności lub władze lub organ właściwy w sprawach stanu cywilnego
Dokładność powyższych informacji została zweryfikowana na podstawie oficjalnych dokumentów będących w naszym
posiadaniu przez:
Nazwa i adres biura ewidencji ludności, władz lub organu
Pieczęć
Data
Podpis
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.pl