kwestionariusz ucznia - gimnazjum.swidnica.pl

KWESTIONARIUSZ UCZNIA
I.
II.
Dane ucznia
1.
Nazwisko _____________________________________________________________________________
2.
Imię (imiona) zgodnie z aktem urodzenia _________________________________________
3.
Data i miejsce urodzenia ____________________________________________________________
4.
PESEL _________________________________________________________________________________
5.
Adres zamieszkania __________________________________________________________________
6.
Adres zameldowania (jeśli inny) ____________________________________________________
7.
Telefon kontaktowy __________________________________________________________________
8.
Szkoła podstawowa __________________________________________________________________
9.
Gimnazjum rejonowe ________________________________________________________________
10.
Parafia _________________________________________________________________________________
Wyniki w nauce i zainteresowania
1. Szczególne uzdolnienia w dziedzinie _______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2. Zainteresowania, pasje (niekoniecznie przedmiotowe), kółka, treningi, lekcje
pozaszkolne: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3. Udział w konkursach przedmiotowych, artystycznych, sportowych itp.
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Strona 1/3
4. Nauka języków obcych
a. j. angielski (ile lat) ___________________________________________________________
b. j. __________ (ile lat) ___________________________________________________________
c. j. __________ (ile lat) ___________________________________________________________
5. Trudności w nauce wynikające np. z dysgrafii, dysortografii, dysleksji lub
z innych przyczyn ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
6. Oceny
Przedmiot
Ocena
Koniec klasy V
I semestr klasy VI
Zachowanie
Religia
Język polski
Język ______________
Matematyka
Historia
Przyroda
Plastyka
Muzyka
Wychowanie fizyczne
Technika
Informatyka
Strona 2/3
III.
Informacje o rodzinie
1. Rodzice
Ojciec
Matka
Imię (imiona)
i nazwisko
Adres
Tel. kontaktowy
E-mail
2. Rodzina (pełna, separacja, rozwód) ________________________________________________
3. Opiekę na dzieckiem sprawują (oboje rodzice, tylko ojciec, tylko matka,
opiekunowie prawni) ________________________________________________________________
4. Rodzeństwo
a. ______________________________________ wiek ____________________________________
b. ______________________________________ wiek ____________________________________
c. ______________________________________ wiek ____________________________________
d. ______________________________________ wiek ____________________________________
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów rekrutacyjnych
i wewnątrzszkolnych.
____________________________
Miejscowość i data
_____________________________
Podpisy rodziców
_____________________________
Podpis ucznia
Dane osobowe zawarte w kwestionariuszu są chronione zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr
133 z 1997 r., poz. 883) i będą przechowywane oraz przetwarzane przez Katolickie Niepubliczne Gimnazjum
im. Ks. F. Blachnickiego w Świdnicy. Przysługuje Państwu prawo dostępu do treści tych danych oraz prawo do ich
poprawiania oraz żądania ich usunięcia.
Strona 3/3