Polkowice, 01.07.2016 r. ........... 59

WNIOSEK
................Jan Kowalski....................
...............................................................
Polkowice, 01.07.2016 r.
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu)
Starosta Polkowicki
ul. św. Sebastiana 1
59-100 Polkowice
............... ul. Główna 1 .....................
........... 59-100 Polkowice ................
(adres właściciela pojazdu)
...............70010101001 ....................
( nr PESEL lub REGON*/ data urodzenia**)
............... 111-111-111 ....................
(numer telefonu komórkowego)
WYPEŁNIENIE TEGO POLA JEST DOBROWOLNE, W RAZIE
PODANIA NUMERU TEL. WYŚLEMY „SMS” Z INFORMACJĄ
O MOŻLIWOŚĆI ODBIORU DOKUMENTÓW
Wnoszę o rejestrację – czasową rejestrację w celu ......................................................................................
– wyrejestrowanie *** następującego pojazdu:
1) rodzaj pojazdu i przeznaczenie ....samochód osobowy...........................................................................
2) marka, typ, model ........Volkswagen
, 3C, Passat ................................................................................
3) rok produkcji .............2010 ........................................................................................................................
4) numer identyfikacyjny VIN/ numer nadwozia (podwozia) ..WVWZZZ3CZ00000000....................
5) numer silnika ****........................................................................................................................................
6) dotychczasowy numer rejestracyjny ............ AA
– AA000 ....................................................................
7) numer karty pojazdu ....................................................................................................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1)
Dowód rejestracyjny + tłumaczenie ..................................................................................................
2)
Odprawa celna z dnia 30. 06.2016 r. …………………………………...........................................
3)
Umowa kupna z dnia 20.06.2016 r. .................................................................................................
4)
Okresowe badanie techniczne pojazdu + dokument identyfikacyjny pojazdu .......................
5)
Dowód opłaty komunikacyjnej i ewidencyjnej ...............................................................................
6) ......................................................................................................................................................................
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych
o następującym wyróżniku pojazdu: ............................ ****
Oświadczam, że pojazd został
sprowadzony bez tablic rejestracyjnych
Jan Kowalski
............................................................
(podpis właściciela pojazdu)
*
**
***
****
*****
Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalony nr PESEL.
Niepotrzebne skreślić.
Nie wypełnia się rubryki przeznaczonej do wpisywania numeru silnika pojazdu – zgodnie z § 2 rozporządzenia
Ministra
Transportu i Budownictwa
z dnia
31 marca 2006
r.
zmieniającego rozporządzenie w sprawie
rejestracji
i oznaczenia pojazdów (Dz. U. Nr 65, poz. 461).
Wypełnia właściciel pojazdu, jeżeli zwraca się o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych.