WNIOSEK o zamknięcie rachunku

WNIOSEK
o zamknięcie rachunku
Pieczęć Placówki Banku
Dane Posiadacza rachunku
imiona i nazwisko, adres zamieszkania
Dane personalne
Posiadacz/Osoba upoważniona
Współposiadacz/Osoba
upoważniona
Pełnomocnik
imiona
imiona
imiona
Nazwisko
nazwisko
nazwisko
Proszę o zamknięcie rachunku numer
|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|
Potwierdzam zgodność salda rachunku na dzień |_ _|_ _| - |_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| r. w kwocie:
którą wraz z należnymi odsetkami proszę:
przelać na rachunek nr
**)
|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|
wypłacić w gotówce
-
kart płatniczych nie pobierałem
Zdaję wydane do rachunku karty płatnicze o numerach:
1)
2)
3)
4)
łącznie |_
_| sztuk
Zdaję wydane do rachunku listy haseł jednorazowych o numerach :
1)
2)
3)
4)
łącznie |_
_| sztuk
Przyczyna zamknięcia Rachunku
Oświadczam, że ponoszę odpowiedzialność finansową za transakcje zrealizowane przed zamknięciem rachunku, a
nierozliczone do dnia zamknięcia rachunku na zasadach określonych w „Regulaminie świadczenia usług w zakresie
prowadzenia rachunków bankowych, wydawania kart debetowych do rachunków oraz usług bankowości elektronicznej dla
klientów
indywidualnych,
SKO
i
PKZP
w
Powiatowym
Banku
Spółdzielczym
w
Gostyniu”.
.
Miejscowość, data
podpis Posiadacza /Współposiadacza/Pełnomocnika
Seria i numer oraz PESEL dokumentu tożsamości osoby wnioskującej o zamknięcie rachunku:
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
Miejscowość, data
PESEL |_
_|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
Pieczątka i podpis pracownika Placówki Banku
*) proszę wstawić znak X w odpowiednie pole
**)wypełnić w przypadku rachunku wspólnego osoby fizycznej
1