Ankieta indywidualna na temat efektywności kolektorów słonecznych

Ankieta indywidualna
na temat efektywności kolektorów słonecznych
I. Ankieta winna być wykonana nie później niż 30 dni od podpisania protokołu zdawczo-odbiorczego.
II. Beneficjent wyśle do operatora powtórzoną ankietę w rok po zainstalowaniu zestawu.
1. Imię i nazwisko Inwestora:
...................................................................................................................................................................
telefon ........................................... e-mail ................................................................................................
2. Adres zamieszkania Inwestora:
ulica ..........................................................................................................................................................
kod ................................... miejscowość ..................................................................................................
3. Miejsce zamontowanych kolektorów.
ulica ..........................................................................................................................................................
kod ................................... miejscowość ..................................................................................................
4. Ile osób (mieszkańców) znajduje się w obiekcie?
..................................................................................................................................................................
5. Jaki typ kolektorów słonecznych został użyty w inwestycji:
 kolektory próżniowe
 kolektory płaskie
6 . Jaka jest pojemność zamontowanego zbiornika solarnego?
..................................................................................................................................................................
7. Jaki jest średni dobowy pobór ciepłej wody na osobę:
 niski (15-30 litrów/dobę/osobę)
 średni (31-50 litrów/dobę/osobę)
 wysoki (51-80 litrów/dobę/osobę)
8. Czy w obiekcie jest zainstalowany ponadnormatywnie duży odbiornik ciepłej wody (np. jacuzzi),
jaki?
..................................................................................................................................................................
9. Czy w obiekcie jest zainstalowana i działa cyrkulacja ciepłej wody?
 nie
 tak
10. Jakiego typu drugie źródło ciepła (szczytowe) zostało zainstalowane w systemie:
 kocioł olejowy
 kocioł gazowy:  atmosferyczny  wentylatorowy  kondensacyjny
 kocioł na paliwa stałe:  pelet  zrębki  węgiel
 ogrzewanie elektryczne
 inne (jakie?) ………………………………………...................................................................…………...
Strona 1 z 2
11. Jaka jest moc znamionowa zainstalowanego źródła ciepła [KW]?
..................................................................................................................................................................
12. Jakie jest roczne zużycie, koszt i cen zakupu energii zewnętrznej wykorzystanej w celach
grzewczych WODY:
•
Energia elektryczna: …..kWh/rok……..zł/rok …….zł/kWh
•
Gaz ziemny:….m /rok…………zł/rok, …………..zł/m
•
Gaz płynny-propan:….. t/rok, ………….zł/rok …………………zł/t
•
Olej opałowy: …..l/rok………zł/rok………....zł/l….
•
Brykiety z drewna: t/rok, ………….zł/rok …………………zł/t
•
Drewno kawałkowe:…t/rok (m /rok),…..zł/rok……………….zł/t
•
Pelety z drewna:… t/rok (m /rok),…..zł/rok ……………zł/t
•
Węgiel kamienny:…t/rok…..zł/rok,
3
3
3
3
…zł/t
13. Czy przewidują Państwo wymianę drugiego źródła ciepła w najbliższym czasie (roku)?
 TAK  NIE
Na jakie źródło ciepła?
 kocioł olejowy
 kocioł gazowy:  atmosferyczny  wentylatorowy  kondensacyjny
 kocioł na paliwa stałe:  pelet  zrębki  węgiel
 ogrzewanie elektryczne
 inne (jakie?):………………………………………………………………………………………..
1)
2)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w ankiecie przez Hetman-CB sp. z o.o. z siedzibą
w Warszawie ul. Al. Jerozolimskie 275 05-816 Michałowice k. Warszawy w celach wykonania badania
efektywności zainstalowanego układ solarnego
Potwierdzam, że jestem świadomy, iż niniejsza anieta stanowi własność firmy Hetman-CB i treści w niej
zawarte nie zostaną udostępnione osobom trzecim.
…………………………………
(Imię i nazwisko)
..............…………………………..…….
(Miejscowość, dnia)
…………………………………
(Telefon)
..............…………………………..…….
(Podpis)
Strona 2 z 2