Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania kolektorów

Załącznik nr 1. do REGULAMINU NABORU WNIOSKÓW
Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania kolektorów słonecznych
……………….………………...............................
miejscowość i data
…………………………………………………………………….…........................
Imię i Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu
……………………………………………………………………….........................
Adres do korespondencji
………………………………………………………………………..........................
Telefon oraz adres e-mail
Lokalizacja
wykonywania
instalacji
...............................
Numer działki
(jeśli znane)
Dostęp do
Internetu
w miejscu instalacji
Posiadany tytuł
prawny
do obiektu
................................................
miejscowość
....................................
Nazwa ulicy
..................
Nr domu
......................................................................................................................................
(łącza: bezprzewodowe, przewodowe, prędkość jeśli znana)
..................................
(np. własność,
dzierżawa)
Czy w budynku/lokalu
prowadzona jest
działalność gospodarcza?
..................
(TAK/NIE)
Osoby
korzystające
z ciepłej wody
użytkowej
............
liczba
Jeśli umiejscowienie kolektorów na działce proszę o podanie poniższych danych:
Odległość od domu
i szacunkowa długość przewodów od
kolektorów do budynku
Preferowana trasa prowadzenia
przewodów zasilających (połączenie
................
ilość m
Szacunkowa długość rur służących
połączeniu zestawu od zewnętrznej ściany
budynku do kotła/zasobnika c.w.u.
po elewacji
wewnątrz budynku
...............
ilość m
kanał wentylacyjny
kolektorów ze zbiornikiem)
Jeśli umiejscowienie kolektorów na dachu budynku lub jego ścianie południowej proszę o podanie
sugerowanego sposobu montażu kolektora:
jednorodzinny
Rodzaj budynku:
Rok budowy domu: ........................................
płaski
Rodzaj dachu
Pokrycie dachu
gont
wielorodzinny
Powierzchnia użytkowa budynku (m2): ...............................
jednospadowy
papa
dwuspadowy
eternit
blacha
kopertowy
Inne (jakie): ...............
Uwaga: jeżeli eternit, instalacja nie może być zamontowana na dachu
Wymiary wolnej powierzchni dachu
lub ściany skierowanej na południe
Preferowana trasa prowadzenia
przewodów zasilających (połączenie
..................................
2
Ilość m
po elewacji
Kondygnacje
nadziemne
wewnątrz budynku
...................................
liczba
kanał wentylacyjny
kolektorów ze zbiornikiem)
Szacunkowa długość rur służących połączeniu zestawu z baterii z pozostałą częścią instalacji w budynku
...............
ilość m
Położenie kotłowni
(węzła cieplnego)
piwnica
poziom parteru
Powierzchnia kotłowni (ok. .............. m2)
Wiek kotła ........................
Moc energii elektrycznej
dostępna w kotłowni
(czy można podłączyć
urządzenie o mocy 40 W)
Lokalizacja istniejącego
zbiornika ciepłej wody
użytkowej
..............................
(TAK/NIE)
Inne (jakie): ............................
Wysokość kotłowni (ok. .................. cm)
Szerokość drzwi w celu
wniesienia zasobnika
................................
(cm)
.............................................................................................................................................
(gdzie jest zamontowany bojler)
Rodzaj źródła ciepła:
lokalna kotłownia (np. jedna kotłownia na klika mieszkań)
indywidualny kocioł grzewczy w mieszkaniu, o mocy: ................... kW
inny system grzewczy, np. elektryczny, koza, kominek (proszę podać jaki): ....................................................................
Istniejące źródło przygotowania ciepłej wody:
w okresie zimowym
w okresie wiosna-jesień
kocioł węglowy
kocioł gazowy
kocioł olejowy
kocioł pelet
bojler elektryczny
inne, jakie?.......................................................
kocioł węglowy
kocioł gazowy
kocioł olejowy
kocioł pelet
bojler elektryczny
inne, jakie?...................................................
Czy zamierza Pani/Pan połączyć kocioł
do zbiornika jako drugie źródło zasilania w c.w.u.?
..............................
(TAK/NIE)
Zużycie paliw (w roku 2015):
węgiel kamienny: …………….t/rok
3
drewno: .…………………… m /rok
3
gaz ziemny: ………………..m /rok
olej opałowy: ……………………l/rok
inne (jakie? ile?): …..............................................……….………………/rok
Zużycie paliw transportowych w gospodarstwie domowym (w roku 2015):
benzyna: ……………………….l/rok
olej napędowy: ……………….l/rok
LPG: ………………………………l/rok
Średnia miesięczna liczba km pokonywana wyłącznie na obszarze gminy: ……........... km