Skierowanie na leczenie endodontyczne.

Pieczęć gabinetu / lekarza kierującego
Gabinet Stomatologiczny
lek.dent. Grzegorz Radek
ul.Brązowa 86
70-781 Szczecin
tel. 797 17 11 27
[email protected]
www.dentysta-bukowe.pl
Skierowanie na leczenie endodontyczne.
Imię i nazwisko pacjenta :...................................................................................................
Dane lekarza kierującego :..................................................................................................
Telefon kontaktowy :..........................................................................................................
Mail :....................................................................................................................................

PRZYCZYNA SKIEROWANIA
□ leczenie kanałowe pierwotne
□ leczenie kanałowe powtórne
□ zamknięcie perforacji z leczeniem kanałowym
□ usunięcie złamanego narzędzia kanałowego
□ usunięcie wkładu koronowo-korzeniowego
Krótki opis dotychczasowego leczenia przeprowadzonego w gabinecie:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

ZALECENIA PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA
Po leczeniu kanałowym proszę o:
□ tymczasowe zabezpieczenie zęba opatrunkiem twardym
□ odbudowę zęba pod koronę z użyciem wkładów z włókna szklanego
□ dokończenie leczenia według własnego planu
INNE UWAGI
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………...................................................................................................................