pobierz pobierz plik PDF: ROZLICZENIE DOTACJI

....................................................................
imię i nazwisko Wnioskodawcy
........................................................................
miejscowość i data
...................................................................
...................................................................
adres
...................................................................
telefon
ROZLICZENIE DOFINANSOWANIA
NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODACZEJ
Na podstawie § 2 pkt. 4-7 umowy numer .................................. z dnia .……………………….
o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej,
przedstawiam do weryfikacji dokumenty potwierdzające wydatkowanie otrzymanych
środków.
Załączniki:
1. Szczegółowe zestawienie wydatków dokonanych w ramach otrzymanej dotacji.
2. Oświadczenie czy Wnioskodawcy przysługuje prawo do obniżenia kwoty podatku należnego
o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu
podatku naliczonego wraz z podaniem terminu dokonania rozliczenia, jeżeli takie prawo
Wnioskodawcy przysługuje.
3. Druk ZUS ZUA o zgłoszeniu do ubezpieczeń społecznych wraz z potwierdzeniem wysłania
lub pieczęcią ZUSu potwierdzającą odbiór.
4. Dokument potwierdzający wpis w CEIDG.
5. Kserokopie dokumentów potwierdzających wydatkowanie otrzymanych środków (faktury,
rachunki) zgodnie z załącznikiem nr 1, wraz z oryginałami tych dokumentów do wglądu.
6. Potwierdzenia dokonania zapłaty tj. potwierdzenia przelewów oraz zapłaty kartą płatniczą itp.
Jestem świadomy(a) , iż o ewentualnym dokonaniu zmian w specyfikacji wydatków, braku zakupu którychkolwiek
towarów bądź usług wymienionych w specyfikacji należy poinformować Urząd w formie pisemnej,
wraz z uzasadnieniem, w terminie rozliczenia pod rygorem nieuwzględnienia przez Urząd tych zmian,
czyli uznania zakupów za niekwalifikowalne w ramach w/w umowy.
Ponadto, jestem świadomy(a), iż na podstawie § 2 pkt 8 w/w umowy zobowiązałem(am) się do umożliwienia
pracownikom Urzędu Pracy przeprowadzenia wizyty monitorującej, weryfikującej prawidłowość wykonania umowy
i zgodność wykorzystania otrzymanych środków ze specyfikacją wydatków.
……………………………………
(podpis)
Załącznik nr 1
Szczegółowe zestawienie wydatków:
Lp.
Rodzaj poniesionego wydatku
(zgodnie z proponowaną
specyfikacją )
Nr faktury / rachunku
Nr pozycji
z faktury/
rachunku
Data
wystawienia
faktury /
rachunku
Forma
płatności
Wartość
brutto wg
kalkulacji
wydatków
Wartość brutto
faktycznie
poniesionego
kosztu
PODATEK VAT
(tylko dla osób
odliczających
VAT)*
RAZEM:
*Należy uwzględnić tylko podatek VAT w ramach dofinansowanej kwoty i nie wliczać podatku VAT z poniesionych kosztów własnych.
..........................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
Załącznik nr 2
Oświadczenie
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 K.K. oświadczam, że:
Jestem/ nie jestem* płatnikiem podatku VAT.
Przysługuje/ nie przysługuje* mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę
podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu
podatku naliczonego.
Będę ubiegał(a) się/ nie będę ubiegał(a) się* w Urzędzie Skarbowym o zwrot
równowartości odliczonego lub zwróconego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r.
o podatku od towarów i usług, podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów
i usług w ramach przyznanego dofinansowania.
Oświadczam, iż w przypadku odliczenia bądź zwrotu podatku w trakcie
obowiązywania umowy o dofinansowanie nr …………………………………
z dnia ………............. zobowiązuję się do zwrotu równowartości odliczonego
lub zwróconego podatku w terminie:
1) nie dłuższym niż 90 dni od dnia złożenia przeze mnie deklaracji podatkowej
dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazana zostanie kwota podatku
naliczonego z tego tytułu – w przypadku gdy z deklaracji za dany okres
rozliczeniowy wynika kwota podatku podlegająca wpłacie do Urzędu Skarbowego
lub kwota do przeniesienia na następny okres rozliczeniowy,
2) 30 dni od dnia dokonania przez Urząd Skarbowy zwrotu podatku –
w przypadku, gdy z deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług,
w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu, za dany okres
rozliczeniowy wynika kwota do zwrotu.
Dot. osób ubiegających się o zwrot równowartości odliczonego lub zwróconego podatku naliczonego.
Rozliczenia podatku VAT, dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach
przyznanego dofinansowania, dokonam/dokonałem(am)* w Urzędzie Skarbowym
w terminie ……………………….....…
W związku z powyższym zobowiązuję się do zwrotu równowartości odliczonego
lub zwróconego podatku w kwocie ………………… złotych, w terminie do dnia
……………..... tj. nie później niż**:
 do 90 dni od dnia złożenia przeze mnie deklaracji podatkowej
 do 30 dni od dnia dokonania przez Urząd Skarbowy zwrotu podatku
Pouczenie:
"Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega
karze pozbawienia wolności do lat trzech."
…..……….................
(miejscowość, data)
* niepotrzebne skreślić,
** wybrać z poniższych
.........................................
(podpis)