Prośba o jednorazową opiekę

PROŚBA
O JEDNORAZOWĄ OPIEKĘ NAD DZIECKIEM W ŚWIETLICY
SZKOLNEJ
Ja ...........................................................................................................
proszę o jednorazowe zapewnienie opieki mojemu
dziecku....................................................................................................
uczniowi/uczennicy klasy.............. na świetlicy szkolnej w
dniu .............................................
W godzinach.........................................................................................
Dziecko (proszę zakreślić tylko jedną możliwość):
a) odbiorę osobiście o
godzinie.................................................................................................
b) odbierze w moim
imieniu ..................................................................................................
legitymująca się dowodem osobistym....................................................
c) może wyjść ze świetlicy samodzielnie
o godzinie....................................................... Jednocześnie oświadczam,
że biorę na siebie całkowitą odpowiedzialność za jego bezpieczeństwo
w czasie powrotu do domu.
..................................................................................
(data i podpis rodzica)