W N I O S E K o dofinansowanie* / sfinansowanie* zakupu urządzeń

......................................................................
data wpływu kompletnego wniosku.
PCPR.717. . .20....
nr kolejny wniosku
WNIOSEK
o dofinansowanie* / sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług*
z zakresu likwidacji barier technicznych
Dane dotyczące Wnioskodawcy
(proszę wypełnić wszystkie rubryki drukowanymi literami)
.................................................................………................................................................. syn/ córka..........................................
imię ( imiona) i nazwisko
imię ojca
seria .................nr ......................wydany w dniu .....................................przez...............................................................................
dowód osobisty
nr PESEL ........................................................................................................................................................................................
miejscowość ................................................... ulica ............................................. nr domu ...................... nr lokalu......................
adres stałego zameldowania
nr kodu ..................................... poczta ................................................... powiat ..........................................................................
województwo ..................................................................... nr tel/fax (z nr kier.) ............................................................................
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik
.....................................................................................................syn/córka ......................................................................................
imię(imiona) i nazwisko
imię ojca
seria................nr............................wydanym w dniu...................................przez .........................................................................
nr PESEL .......................................................................................................................................................................................
miejscowość .......................................................ulica ............................................... nr domu .................... nr lokalu ................
nr kodu .........................poczta.......................................................powiat........................................................................................
województwo .....................................................................nr tel./fax.(z nr kier.) ........................................................................
ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem* ..................................................................................................................................
(postanowieniem sądu rejonowego z dn. ..................................................... sygn. akt*/na mocy pełnomocnika potwierdzonego
przez Notariusza....................................... z dn. .............................................. repet. nr ..................................................
* niepotrzebne skreślić
Proszę o dofinansowanie...................................................................................................................................................................
należy podać nazwę urządzenia ( ewentualny montaż), rodzaj usługi itp.
w łącznej wysokości..................................................................................................................................................................zł
( słownie.....................................................................................................................................................................................zł)
co stanowi.............................................................% ceny brutto pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł.
Krótkie uzasadnienie wniosku
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
Informacje o wnioskodawcy
I. A. Stopień niepełnosprawności ¹
1. znaczny
• inwalidzi I grupy
• osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji,
• osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek
pielęgnacyjny
• osoby w wieku do lat 16 (w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przysługuje zasiłek
pielęgnacyjny
2. umiarkowany
• inwalidzi II grupy
• osoby całkowicie niezdolne do pracy
• inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę
3. lekki
• pozostali inwalidzi III grupy
• osoby częściowo niezdolne do pracy
• osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym
Ważność dokumentu:
1) Stała/ okresowa do:...................*
I. B. Rodzaje niepełnosprawności ¹
•
dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo
amputacja kończyn górnych lub/ i kończyn dolnych
•
inna dysfunkcja narządu ruchu,
•
dysfunkcja narządu wzroku,
•
dysfunkcja narządów słuchu i mowy,
•
deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)
•
niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia,
* niepotrzebne skreślić
1 proszę wstawić X we właściwej rubryce
II. Sytuacja zawodowa ¹
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
zatrudniony*/ prowadzący działalność gospodarcza*
osoba w wieku od 18 do 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca*
bezrobotny poszukujący pracy* / rencista poszukujący pracy*
rencista* / emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy
dzieci i młodzież do 18
III. Przeciętny dochód miesięczny (netto)*** na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy 1
1. poniżej 500,00zł
2. 501,00 – 700,00zł.
3. 701,00 – 900,00zł.
4. 901,00 – 1 100,00zł.
5. powyżej 1 101,00 zł
IV. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach
rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił .................................................... zł.**
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi..........................
V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Nr i data zawarcia
Przyznana Kwota
Cel
Termin rozliczenia
Stan rozliczenia
umowy
(kwota do zwrotu)
VI. Dane informacyjne o Wnioskodawcy
a. wykształcenie
zaznaczyć
właściwe
1. niepełne podstawowe
2. podstawowe
3. zawodowe
4. średnie ogólnokształcące
5. średnie zawodowe
6. policealne
7. wyższe
8. wyższe ze stopniem naukowym
b. rodzaj źródła utrzymania
zaznaczyć
właściwe
1. wynagrodzenie za pracę
2. przychody z działalności gospodarczej
3. renta stała*/ emerytura*
4. renta okresowa
5. renta szkoleniowa
6. zasiłek dla bezrobotnych
7. zasiłek socjalny
8. stypendium
9.alimenty*/inne*
VII. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji
........................................................................................................................
1
proszę wstawić X we właściwej rubryce
**przeciętny miesięczny dochód , w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o
obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego,
określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym
gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym,obliczony z okresu ostatnich trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku
* niepotrzebne skreślić
VIII. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczony na ten sam cel
.............................................................................................................................................................................................
IX. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca
poprzedzającego miesiąc , w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania
.............................................................................................................................................................................................
Oświadczenie:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 poz. 1182)dotyczących mojej osoby / mojego małoletniego
dziecka/ przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Braniewie w ramach realizacji zadania
dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji
barier technicznych.
Oświadczam, że dane zwarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a
odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy ( art.233 § 1 Kodeksu Karnego „ Kto
składając zeznanie mające służyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę , podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3”).
Oświadczam, iż posiadam 5 % wymaganego wkładu własnego.
W przypadku gdy właściwa jednostka organizacyjna samorządu terytorialnego poweźmie wątpliwości
odnośnie do podanych we wniosku o dofinansowanie danych, w szczególności co do wysokości
dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mających wpływ
na przyznanie dofinansowania, wzywa wnioskodawcę do złożenia w wyznaczonym terminie, nie dłuższym
niż 14 dni, licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych
dokumentów.
W przypadku wykrycia faktu wprowadzenia w błąd organu rozpatrującego wniosek, podania
nieprawdziwych informacji, zobowiązuję się do zwroty pełnej kwoty udzielonego dofinansowania wraz
z odsetkami w wysokości ustawowej, naliczonymi od dnia wykonania przez PCPR płatności tego
dofinansowania, w terminie wskazanym przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Braniewie.
Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek złożony w dniu ............... r. zostanie rozpatrzony
po otrzymaniu środków finansowych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
i po podjęciu uchwały przez Radę Powiatu Braniewskiego o podziale środków na zadania z zakresu
rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych na rok 20......
...........................................................
( miejscowość)
* niepotrzebne skreślić
...............................................
( data )
..........................................................................
( Czytelny podpis Wnioskodawcy*
przedstawiciela ustawowego*,
opiekuna prawnego* pełnomocnika*)
Załączniki do wniosku
1.
Kopia dokumentów potwierdzających niepełnosprawność (oryginał do wglądu).
2.
Kopia dokumentów potwierdzających niepełnosprawność osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą w przypadku
takich osób ( oryginały do wglądu).
3.
Aktualne zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia Wnioskodawcy( czytelne w języku polskim- załącznik nr 1).
4.
Zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu */ zaświadczenie o pobieraniu nauki ze szkoły*.
5.
Zaświadczenie Kierownika Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub
poszukującego pracy.
6.
Kopia dowodu osobistego Wnioskodawcy.
7.
Akt urodzenia dziecka ( w przypadku posiadania przez dziecko innego nazwiska niż opiekuna prawnego)
Załączniki ( dokumenty ) wymagane do wniosku (wypełnia pracownik PCPR)
Nazwa załącznika
1.Kopia dokumentów
(oryginał do wglądu)
potwierdzających
Załączono do wniosku
Uzupełniono
tak/nie
tak/nie
Data uzupełnienia
niepełnosprawność
2.Kopia dokumentów potwierdzających niepełnosprawność osób
mieszkających z wnioskodawcą w przypadku takich
osób( oryginały do wglądu)
3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające szczegółowy
opis schorzenia ( czytelne w języku polskim- załącznik nr 1)
4.Zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu*/ zaświadczenie
o pobieraniu nauki ze szkoły*
5.Zaświadczenie Kierownika Powiatowego Urzędu Pracy o
statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub
poszukującego pracy
6.Kopia dowodu osobistego
7.Akt urodzenia dziecka ( w przypadku posiadania przez dziecko
innego nazwiska niż opiekuna prawnego)
Potwierdzam kompletność złożonych
dokumentów
........................................................
pieczątka imienna,podpis pracownika PCPR, data
* niepotrzebne skreślić
Wypełnia PCPR
lp.
Podmiot
1
Nazwa przedmiotu
2
Dofinansowanie PFRON
3
Wkład własny Wnioskodawcy
4
Odmowa przyznania dofinansowania
...............................................................
data
......................................................................
Pieczęć PCPR
..........................................................................
Pieczęć i podpis pracownika PCPR
stempel zakładu opieki zdrowotnej
(WYPEŁNIĆ CZYTELNIE)
Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
Wydane na potrzeby PCPR
Imię i nazwisko pacjenta……………………………………………………………………………………
Data urodzenia………………………………………………………………………………………………
Adres ..............................................................................................................................................................
1. Rozpoznanie choroby zasadniczej…………………………………………............................................
……………………………………………………………………………………………………………….
2. Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia o niepełnosprawności
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
3. Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistniejące
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
4. Czy osoba porusza się na wózku inwalidzkim: ......................................................................................
5. Czy osoba jest leżąca:....................................................................................................................
6. Konieczność realizacji zadań zmierzających do usunięcia barier technicznych w miejscu zamieszkania, które umożliwią lub
w znacznym stopniu ułatwią osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych, codziennych czynności *
TAK (uzasadnić)
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
NIE
........................
Data
* właściwe zaznaczyć
............................................................
Pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie