WNIOSEK SPRZĘT REHABILITACYJNYx

………………………………………………………
……………………………………………
Pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek
data wpływu kompletnego wniosku
(wypełnia PCPR)
Numer wniosku …………………..…
(wypełnia PCPR)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w śyrardowie
WNIOSEK
o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu
sprzętu rehabilitacyjnego
1. Dane dotyczące Wnioskodawcy - (dziecko/osoba dorosła)
Imię i nazwisko: _____________________________________________________________________________________
PESEL ___________________________________________________
Adres zamieszkania: __________________________________________________________________________
Telefon: ____________________________________________________________________________________________
2. Przedstawiciel ustawowy Wnioskodawcy, opiekun prawny lub pełnomocnik:
___________________________________________________________________________________________________
(Nazwisko i imię)
(stopień pokrewieństwa)
PESEL ___________________________________________________
Adres zamieszkania: __________________________________________________________________________
Dowód osobisty seria _______ nr________ wydany przez__________________________________________________
____________________________________ w dniu ________________________________________________________
Telefon: ____________________________________________________________________________________________
Ustanowiony opiekunem / pełnomocnikiem * _____________________________________________________________
*wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający
Postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.___________________ Syg. Akt /na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego
przez Notariusza _______________________________ z dn. ________________ reprt. nr ______________________
3. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik
ZAKREŚL X WE
WŁAŚCIWEJ RUBRYCE
↓
1. znaczny
* inwalidzi I grupy
* osoby całkowicie niezdolne do pracy i samodzielnej egzystencji
* osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek
pielęgnacyjny
* osoby w wieku do lat 16 (w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przysługuje zasiłek
pielęgnacyjny
2. umiarkowany
* inwalidzi II grupy
*osoby całkowicie niezdolne do pracy
* inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę
3. lekki
* pozostali inwalidzi III grupy
* osoby częściowo niezdolne do pracy
* osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym
1
4. Szczegółowy wykaz sprzętu:
Lp.
Nazwa
Ilość
sztuk
Cena jednostkowa Wartość ogółem
Do weryfikacji
(wypełnia PCPR)
RAZEM:
Deklarowany udział własny w procentach (obowiązkowe 50%)…………………………………………..
Oświadczam, Ŝe są mi znane następujące informacje:
1. Dofinansowanie nie moŜe obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków
finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu,
2. Wysokość dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny wynosi do 80% kosztów tego sprzętu,
3. Podstawę dofinansowania do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny stanowi umowa zawarta pomiędzy Starostą a
Wnioskodawcą lub jego opiekunem prawnym, pełnomocnikiem.
4. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie zastrzega sobie prawo do wglądu w dokumenty potwierdzające dochód
Wnioskodawcy i jego członków rodziny .
Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 § 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks Karny ( Dz. U. Nr
88, poz. 553) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodnie ze stanem faktycznym. O zmianach
zaistniałych po złoŜeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.
……………………………………………………………
Podpis Wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego/
opiekuna prawnego/pełnomocnika
Załączniki ( dokumenty) wymagane do wniosku:
1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub inne orzeczenie potwierdzające niepełnosprawność dorosłego
Wnioskodawcy ( oryginał do wglądu).
2. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności w przypadku dzieci niepełnosprawnych (oryginał do wglądu).
3. Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny pozostającej we wspólnym
gospodarstwie domowym ( zał. nr 1)
4. Aktualna informacja lekarza specjalisty potwierdzająca konieczność prowadzenia rehabilitacji w warunkach
domowych przy uŜyciu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego. ( zał. nr 2)
5. Faktura Proforma informująca o cenie sprzętu rehabilitacyjnego.
………………………………………….
(pieczęć PCPR)
…………………………………..
(Data rozpatrzenia wniosku)
2
OŚWIADCZENIE
O
WYRAśENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
ORAZ DANYCH OSOBOWYCH WRAśLIWYCH
Oświadczam, iŜ przyjmuję do wiadomości, Ŝe administratorem moich danych osobowych oraz danych wraŜliwych jest
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w śyrardowie, 96-300 śyrardów, ul. Bohaterów Warszawy 4.
1) Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych oraz danych osobowych wraŜliwych stanowi
art. 23 ust. 1 pkt 1 oraz art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych
(Dz.U.2014.1182 j.t z późn. zm.) - osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę na piśmie;
2) WyraŜam zgodę, aby administrator - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w śyrardowie – przetwarzał obecnie
i w przyszłości moje dane osobowe oraz dane osobowe wraŜliwe udostępnione w złoŜonych przeze mnie
dokumentach wyłącznie w celu rozpatrzenia wniosku o udzielenie wsparcia, złoŜonego w dniu …………………;
zgoda moŜe być odwołana w kaŜdym czasie;
3) Moje dane osobowe oraz dane osobowe wraŜliwe mogą zostać udostępnione innym podmiotom, jeŜeli obowiązek taki
wynika z obowiązujących przepisów prawnych, w szczególności organom nadzoru, kontroli, policji, sądom, urzędom
skarbowym;
4) Jestem świadoma/my, ze podanie danych osobowych oraz danych osobowych wraŜliwych jest dobrowolne, jednak
odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŜliwości udzielenia wnioskowanego wsparcia;
5) Zostałam/em poinformowana/ny o przysługującym mi prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz
danych osobowych wraŜliwych, a takŜe moŜliwości ich poprawiania.
……………………………………..
(data i podpis)
Decyzja Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w śyrardowie
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie podejmuje decyzję pozytywną/negatywną i przyznaje / nie przyznaje środki
PFRON w kwocie ………………………………. zł
(słownie………………………………….……………………………………………………………………………
…………) na dofinansowanie do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny .
……………………………..
Data
………………………..
Pieczęć PCPR
……………………………….
Pieczęć i podpis Dyrektora
3
(zał. nr 1)
Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny
pozostających we wspólnym gospodarstwie.
Dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w śyrardowie.
W celu dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków PFRON.
Ja niŜej podpisany(a)……………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, iŜ razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby:
Imię
Nazwisko
WNIOSKODAWCA
Stopień pokrewieństwa z
Wnioskodawcą
_____________________________
Dochód miesięczny ₁
Razem:
W przypadku osób samotnych do oświadczenia należy wpisać tylko Wnioskodawcę.
Oświadczam, że w kwartale poprzedzającym miesiąc, w którym składany jest wniosek przeciętny miesięczny
dochód₂ przypadający na jedną osobę w mojej rodzinie wyniósł ……………………………………………………………………
Oświadczam, że znana jest mi odpowiedzialność karna za składanie fałszywych zeznań, przewidziana w art. 233 K.k
zgodnie z którym za złożenie fałszywych zeznań grozi kara pozbawienia wolności do lat 3, jak również znana jest mi treść
art. 297 K.k.
miejscowość
dnia
Podpis Wnioskodawcy
UWAGA: zasiłek pielęgnacyjny, rodzinny i wychowawczy nie jest dochodem w rozumieniu przepisów o zasiłkach
rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych.
-------------------------------------₁ Jest to średni miesięczny dochód obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek w rozumieniu przepisów o zasiłkach
rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składką z tytułu
ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów
świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób.
₂ Dochód ustalony w pkt. 1 należy podzielić przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.
4
(zał. nr 2)
……………………………………………………….
Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
Wydane dla potrzeb PCPR
o dofinansowanie do sprzętu rehabilitacyjnego
z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
(prosimy wypełnić czytelnie)
Imię i Nazwisko pacjenta…………………………………………………………………………………………………….
Data Urodzenia……………………………………………………………………………………………………………………
PESEL……………………………………………
1. Rozpoznanie lekarskie i rodzaj schorzenia
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2. Zalecany sprzęt rehabilitacyjny stosowany do potrzeb wynikających z niepełnosprawności
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
3. Wskazana częstotliwość stosowania w/w sprzętu
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
4. Przewidywany efekt
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................................................................................
………………………………………….
miejscowość i data
……………………………………
pieczątka i podpis lekarza
5