Formularz odstąpienia od umowy

………………………………. (miejscowość), dnia ………………..
……………………………………………..
…………………………………………......
…………………………………………......
dane składającego oświadczenie
(wypełnić literami drukowanymi)
P.W. „SOLO” Krzysztof Fabijański
20-950 Lublin, ul. Mełgiewska 74
tel./fax 81/ 746 58 33; 746 58 34;
746 06 90; 745 00 85
e-mail: [email protected]
http://www.solo.com.pl
OŚWIADCZENIE
O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
Niniejszym oświadczam, iż odstępuję od umowy zawartej
w …………………………………… (miejscowość), w dniu …………………………….
dotyczącej zamówienia o numerze …………………………………..
Podstawą powyższego odstąpienia od umowy jest pkt.19 regulaminu zakupów
Sklepu, który przyznaje takie uprawnienie Kupującemu w terminie czternastu dni od
dnia wydania rzeczy.
Wskazuję, iż wskutek odstąpienia od umowy, ta jest uważana za niezawartą, a strony
są obowiązane do wzajemnego zwrotu świadczeń, w stanie niezmienionym. Wobec
powyższego wnoszę o zwrot ceny, zapłaconej przeze mnie, w wysokości
.....………….. zł (słownie: ……………………………………)
na:
1) rachunek bankowy
nr: ……………………………………….....................................……………………………
2) inny sposób / jaki ?/ ………………………………………………………………………..
Ponadto oświadczam, iż przedmiot sprzedaży ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
zostanie zwrócony na adres w/w Sklepu w dniu ………………… w stanie
niezmienionym.
Z poważaniem,
……………………………
Czytelny podpis konsumenta