Pobierz kwestionariusz osobowy ucznia/uczennicy LO KTK

Kwestionariusz osobowy
ucznia/uczennicy Liceum Ogólnokształcącego KTK
Dane osobowe
Imię1: ___________________________
Drugie imię: ____________________________
Nazwisko: ________________________________
PESEL:
___________
Data urodzenia:
_ _ _ _-_ _ - _ _
(rok – miesiąc - dzień)
Miejsce urodzenia: ___________________________________________________________
(miejscowość, kraj, jeśli nie Polska)
Adres zamieszkania ucznia/uczennicy:
__________________________________________________________________________
ulica
nr domu kod pocztowy
Adres zameldowania ucznia/uczennicy:
miejscowość
2
__________________________________________________________________________
ulica
nr domu kod pocztowy
miejscowość
Telefon ucznia/uczennicy:
_________________________________________________
E-mail ucznia/uczennicy:
_________________________________________________
Ojciec/opiekun prawny:
_________________________________________________
 nie żyje
Matka/opiekunka prawna:
 nie żyje
Tel. ojca/opiekuna prawnego:
imię i nazwisko
_________________________________________________
imię i nazwisko
_________________________________________________
Tel. matki/opiekunki prawnej: _________________________________________________
Adres ojca/opiekuna prawnego: _________________________________________________
Adres matki/opiekunki prawnej:_________________________________________________
E-mail ojca/opiek. prawnego:
_________________________________________________
E-mail matki/opiek. prawnej:
_________________________________________________
Miejsce pracy wraz z tel. służbowym ojca/opiekuna prawnego:
__________________________________________________________________________
Miejsce pracy wraz z tel. służbowym matki/opiekunki prawnej:
__________________________________________________________________________
1 imiona i nazwisko podać zgodnie z aktem urodzenia
2 podać, jeśli inny niż adres zamieszkania, w pozostałych przypadkach zostawić puste
str. 1
Deklaracje wyboru przedmiotów

Wybór rozszerzenia z matematyki od klasy pierwszej

tak

nie
(Brak deklaracji uniemożliwia realizowanie rozszerzenia z matematyki w kolejnych klasach.)

Wybór języka obcego
Jako drugi obowiązkowy język obcy wybieram kontynuację nauki języka
 niemieckiego
 włoskiego
 hiszpańskiego  francuskiego
lub rozpoczęcie od podstaw nauki języka
 hiszpańskiego,  rosyjskiego
Oświadczenia rodziców/opiekunów prawnych
Proszę o przyjęcie mojego syna/mojej córki do Liceum Ogólnokształcącego Katolickiego Towarzystwa
Kulturalnego i zobowiązuję się do regularnego i terminowego płacenia czesnego (z góry do piątego dnia
każdego miesiąca) w wysokości ustalonej przez Zarząd Katolickiego Towarzystwa Kulturalnego i Radę
Szkoły. Wpłaty przyjmowane są wyłącznie przelewem na konto bankowe.



Oświadczam, iż zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i kwalifikacji kandydatów
do Liceum Ogólnokształcącego KTK oraz terminami składania wymaganych dokumentów.
Oświadczam, iż w razie rezygnacji z nauki w szkole nie będę wnosił/ła pod adresem szkoły
żadnych roszczeń materialnych z tytułu poniesionych kosztów.
Informuję, że rodzeństwo mojego dziecka:
______________________________, data urodz.: _ _ _ _-_ _ - _ _  SSP,  GIM,  LO
imię i nazwisko
(rok – miesiąc - dzień)
______________________________, data urodz.: _ _ _ _-_ _ - _ _  SSP,  GIM,  LO
imię i nazwisko
(rok – miesiąc - dzień)
______________________________, data urodz.: _ _ _ _-_ _ - _ _  SSP,  GIM,  LO
imię i nazwisko
(rok – miesiąc - dzień)
uczęszcza do jednej ze szkół wchodzących w skład Zespołu Szkół KTK
(proszę zaznaczyć odpowiednią szkołę)

Jednocześnie deklaruję udzielenie następującej pomocy na rzecz szkoły:
____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Niniejszym potwierdzam, że wszelkie podane przeze mnie informacje potrzebne do zapisu dziecka do szkoły są kompletne, zgodne
z prawdą oraz jestem świadomy/a faktu, że przysługuje mi prawo do wglądu do danych osobowych oraz ich poprawiania. Szkoła
ma prawo używać dane osobowe zgodnie z celami statutowymi oraz zgodnie z art.23 ustawy z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. z dn. 29.10.1997 r.)
___________________________
miejscowość, data
______________________________
________________________________
podpis ojca, opiekuna prawnego
podpis matki, opiekunki prawnej
Liceum Ogólnokształcące Katolickiego Towarzystwa Kulturalnego
43-300 Bielsko-Biała, ul. Krasińskiego 17, tel. 33 811 68 88; 33 829 30 04
e-mail: [email protected], www.zstkt.edu.pl
str. 2