Ankieta ŚWIATOWY ZJAZD „DZIECI HOLOCAUSTU”

Stowarzyszenie
„Dzieci Holocaustu”
w Polsce
Ankieta
ŚWIATOWY ZJAZD „DZIECI HOLOCAUSTU”
Proszę wypełnić drukowanymi literami. Każdy uczestnik
konferencji wypełnia oddzielny kwestionariusz. Po wypełnieniu
proszę wysłać na adres:
Stowarzyszenie „Dzieci Holocaustu” w Polsce
Plac Grzybowski 12/16
00-104 Warszawa
ZJAZD
Nazwisko …………………………………………………………………….
Imię ……………………………………………………………………………
Adres:
………………………..
……………………………………..
ulica i numer domu
kod pocztowy – miasto
…………………………
……………………………………….
numer telefonu
Wybieram posiłki:
email
[
]
[
koszerne
]
nie koszerne
Adres zamieszkania w Warszawie
……………………………………………………..
W razie wypadku powiadomić:
………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko
……………………………………………………………………………………
Numer telefonu i stopień pokrewieństwa
Czy wniesiono opłatę konferencyjną
[
]
tak
[
]
nie
Kraj urodzenia …………………… Miejscowość ……………………. Rok
……………
Oryginalne nazwisko rodowe
……………………………………………………………………………………….
Czy znasz język angielski
[
]
biegle
Ocaleni: z getta [
] w ukryciu [
[
]
[
średnio
]
[
słabo
]
nie znam
] inna forma [
]
Jaka inna forma
………………………………………………………………………………………
Współmałżonek/partner1 [
trzecie pokolenie [
] drugie pokolenie [
]
]
Czy uczestniczyłeś już w takiej konferencji:
tak
nie♥
Czy zgadzasz się na podanie swoich danych w spisie uczestników
dołączonym do materiałów konferencyjnych:
tak
nie♥
Dane wprowadzane do spisu: imię i nazwisko, adres, telefon, email,
kraj urodzenia, oryginalne nazwisko rodowe.♥
Data ………………………………
1
Nie będący „dzieckiem Holocaustu”
niepotrzebne skreślić
niepotrzebne skreślić
♥
niepotrzebne skreślić
♥
♥
Podpis……………………….