Karta zgłoszeniowa - KSM Poznań

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
Ferii z Wartościami 2013
Koninki
I.
1.
INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
4.
II.
Forma wypoczynku: Obóz turystyczny/narciarski
Adres wypoczynku: Ostoja Górska, 34-735 Niedźwiedź, Poręba Wielka 251,
Tel. 48 18 33 17 580
Czas trwania (prosimy zaznaczyć odpowiednio):
19.01. – 26.01. - obóz turystyczny
19.01. – 26.01.- obóz narciarski dla początkujących
– 26.01.- obóz narciarski dla średnio- i zaawansowanych
WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA
WYPOCZYNEK
1. Imię i nazwisko dziecka ...........................................................................................................................
2. Data urodzenia .............................. PESEL ………...............................................................................
3. Imiona rodziców………………………………………………………………………................
III.
INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co
dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich ilościach, czy nosi
aparat ortodontyczny lub okulary; informacje te nie wpłyną na decyzję o przyjęciu dziecka na obóz,
pozwolą one na zapewnienie uczestnikowi maksymalnego bezpieczeństwa i opieki):
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji dotyczących wakacyjnych kolonii i obozów.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej dla potrzeb
niezbędnych w procesie rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (dz.u.nr. 133
poz.883).
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE
MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU.
.......................................
(data)
..........................................................................
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
4. Adres zamieszkania .................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………….... IV.
5. Telefon ..........................................................................................................................................................
INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH (lub przedstawienie książeczki
zdrowia z aktualnym wpisem szczepień)
6. Nazwa i adres szkoły ……………….......................................................... klasa ................................. Szczepienia ochronne (podać rok):
tężec ............................. ............................. .............................,
7. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:
............................................................................................................................................. …………….... błonica ................. ............................. .............................,
...................................................................................telefon:......................................................................... dur ....................... ............................. .............................,
8. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości ………………zł słownie:
…..........................................................................................., najpóźniej na 14 dni przed terminem
obozu.
.......................................
(data)
...............................................
(podpis pielęgniarki)
.....................................................
........................................................
(miejscowość, data)
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE PUKNTÓW OD I DO IV
ORAZ ZAPOZNANIE SIĘ Z UWAGAMI!
Współorganizatorzy Ferii z Wartościami 2013:
Katolickie Stowarzyszenie Młodzieży Archidiecezji Krakowskiej, Katolickie Stowarzyszenie Młodzieży Diecezji Tarnowskiej,
Katolickie Stowarzyszenie Młodzieży Diecezji Zielonogórsko - Gorzowskiej
V.
INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic lub opiekun)
VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU
(dane o zachowaniach, urazach, leczeniu itp.)
................................................................................................................................................
.......................................................
(pieczęć szkoły)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
......................................
(data)
................................................................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
......................................
(data)
…………………..............................................
(podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku)
.....................................................
(podpis wychowawcy lub rodzica -opiekuna)
VI.
DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1.
Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek.
2.
Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU
PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
......................................
(miejscowość, data)
…………………...............................................
(podpis wychowawcy)
.................................................................................................................................................................................. Organizator główny:
Katolickie Stowarzyszenie Młodzieży Archidiecezji Poznańskiej
ul. Ostrów Tumski 9, 61-109 Poznań
......................................
.............................................
(data)
(podpis)
tel.: 61 85 19 266, kom.: 883 421 812
Biuro czynne : pon., wt., czw. 8:30 – 16:30, śr. 12:00 – 18:00
e -mail: [email protected]
Konto nr: BZ WBK 86 1090 1476 0000 0000 4702 4732
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Jako tytuł wpłaty prosimy napisać imię i nazwisko dziecka oraz termin obozu.
Dziecko przebywało na .........................................................................................................
Uwagi: Do karty zgłoszenia prosimy o załączenie kopii dowodu wpłacenia zadatku na sumę 250
(forma i adres placówki wypoczynku)
zł i odesłanie wraz z wypełnioną kartą oraz oświadczeniem na adres naszego biura.
Zadatek prosimy wpłacić w ciągu 3 dni od zapisu na listę uczestników.
od dnia ...................................... do dnia ......................................... 20..... r.
W razie rezygnacji z wyjazdu na turnus na 14 dni przed terminem rozpoczęcia wpłaty nie będą
zwracane.
......................................
…………………................................................
Prosimy pamiętać by dziecko miało ze sobą: legitymację szkolną, dokument potwierdzający
(data)
(czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)
ubezpieczenie zdrowotne, leki na własne dolegliwości, strój i obuwie sportowe, odpowiednie
zimowe obuwie oraz okrycie, czapkę, szalik, rękawiczki, w przypadku pakietu turystycznego czepka
na basen.
Współorganizatorzy Ferii z Wartościami 2013:
Katolickie Stowarzyszenie Młodzieży Archidiecezji Krakowskiej, Katolickie Stowarzyszenie Młodzieży Diecezji Tarnowskiej,
Katolickie Stowarzyszenie Młodzieży Diecezji Zielonogórsko - Gorzowskiej