pilotów wycieczek - Państwowa Szkoła Wyższa w Białej Podlaskiej

PAŃSTWOWA SZKOŁA WYŻSZA
im Papieża Jana Pawła II w Białej Podlaskiej
WNIOSEK - KWESTIONARIUSZ
Proszę o przyjęcie na kurs:
PILOTÓW WYCIECZEK
1.
NAZWISKO
2.
IMIONA
3.
DATA I MIEJSCE URODZENIA
DZIEŃ
M-C
ROK
MIEJSCE URODZENIA
KRAJ
4.
NAZWISKO RODOWE ……………………………….………… NAZWISKO RODOWE MATKI ……….…………………………………
5.
IMIONA RODZICÓW (ojca) ……………………………………...………… (matki) .................................................................................
6.
DOWÓD TOŻSAMOŚCI (dowód osobisty)
SERIA I NUMER
7.
PESEL
NIP
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA
kod ……………….. miejscowość ……….……...……………………….. ulica .…………………………………………… nr …..................
województwo ……………………………………. nr kierunkowy …..… tel. domowy…………..…………. tel. kom. ……………………….
e-mail ………………………………………………………….......... fax……………………….… nr tel praca …..………….………………..
8.
ADRES DO KORESPONDENCJI ………………………………………………………………………………………………………………..
DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM:
A
Kserokopię dowodu osobistego (potwierdzoną „ za zgodność z oryginałem”)
B
Odpis świadectwa ukończenia szkoły średniej lub dyplomu ukończenia studiów wyższych
C
Zaświadczenie lekarskie od lekarza medycyny pracy o braku przeciwwskazań do uczestnictwa w kursie i wykonywania
zawodu pilota wycieczek
D
Kserokopię dowodu wpłacenia zaliczki gwarancyjnej wliczanej w opłatę za kurs,
E
Cztery zdjęcia – format jak do legitymacji (3 cm x 4 cm)
F
G
Świadectwo, dokument potwierdzający znajomość języka obcego (składają osoby ubiegające się o pilotów wycieczek
zagranicznych)
oświadczenie o niekaralności za przestępstwa umyślne lub inne popełnione w związku z wykonywaniem zadań pilota
wycieczek.
Zgłaszam swoją kandydaturę na kurs oraz przyjmuję do wiadomości poniższe warunki:
1.
2.
3.
Kurs jest płatny i znam warunki oraz wysokość opłat za kurs.
Zaliczka gwarancyjna jest bezzwrotna.
Uczelnia przeprowadzi kurs, po zgłoszeniu się zakładanej liczby uczestników, w przeciwnym przypadku
zaliczka zostanie zwrócona.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią powyższej klauzuli i niniejszym ją podpisuję, a
ponadto oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem/am zgodnie ze stanem faktycznym oraz
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb realizacji w/w. Kursu (zgodnie
z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o Ochronie Danych Osobowych Dz.U. Nr 133, poz.883).
……………………………………
miejscowość
…………………..
data
………………………………………………
czytelny podpis kandydata