zał. nr 2 do umowy

Załącznik nr 2 do umowy nr ……../KZ/2016
z dnia …………………………….
KARTA PRZEKAZANIA ODPADU
Nazwa i adres posiadacza odpadów,
który przekazuje odpad
Nr karty
wypełnia
wytwórca
odpadów
Nazwa i adres posiadacza odpadów
transportującego odpad
Rok
kalendarzowy
2016
Nazwa i adres posiadacza odpadów,
który przejmuje odpad
wypełnia Zleceniodawca
wypełnia wytwórca odpadów
wypełnia spalarnia
Nr rejestrowy
Miejsce prowadzenia działalności
NIP
REGON
wypełnia Zleceniodawca
wypełnia Zleceniodawca
Miejsce prowadzenia działalności
Nazwa i adres posiadacza odpadów
transportującego odpad
wypełnia Wykonawca
wypełnia wytwórca odpadów
Nr rejestrowy
NIP
REGON
wypełnia spalarnia
Nr rejestrowy
wypełnia wytwórca odpadów
wypełnia wytwórca odpadów
NIP
REGON
Nr rejestrowy
wypełnia Wykonawca
wypełnia Wykonawca
Posiadacz odpadów,
któremu należy przekazać odpad
NIP
REGON
wypełnia spalarnia
wypełnia spalarnia
wypełnia spalarnia
Rodzaj procesu przetwarzania, któremu powinien zostać poddany odpad
Wnioskuję o wydanie dokumentu potwierdzającego unieszkodliwienie zakaźnych
odpadów medycznych lub zakaźnych odpadów weterynaryjnych
Kod
odpadu
wypełnia wytwórca odpadów
TAK
X
Rodzaj
odpadu
wypełnia wytwórca odpadów
Data / miesiąc
Masa przekazanych odpadów
[ Mg]
wypełnia wytwórca odpadów
wypełnia wytwórca odpadów
Potwierdzam przekazanie odpadu
NIE
Potwierdzam przyjęcie odpadów do
transportu i wykonanie usługi transportu
Numer rejestracyjny
pojazdu, przyczepy
lub naczepy
wypełnia
Zleceniodawca
Wypełnia Wykonawca
Numer certyfikatu oraz
numery pojemników
Potwierdzam przejęcie odpadu
wypełnia Zleceniodawca
wypełnia wytwórca odpadów
wypełnia spalarnia
data, pieczęć i podpis
Potwierdzam przyjęcie odpadów do
transportu i wykonanie usługi transportu
Wypełnia Wykonawca
data, pieczęć i podpis
data, pieczęć i podpis
data, pieczęć i podpis