Załącznik nr 2- formularz oferty - Wielospecjalistyczny Szpital Miejski

Załącznik nr 2 do SIWZ
……………………………
[Miejscowość, data pisma]
………………………………
[nazwa i adres Wykonawcy]
Wielospecjalistyczny Szpital Miejski
im. dr E. Warmińskiego SPZOZ
85-826 Bydgoszczy, ul. Szpitalna 19
Nr Sprawy: SLZP-270-3/2016
FORMULARZ OFERTY
w postępowaniu na:
„Dostawę, instalację i wdrożenie zintegrowanego Radiologicznego Systemu Informatycznego (RIS) i
Systemu Archiwizacji i Dystrybucji Obrazów (PACS) wraz z serwisem i nadzorem autorskim na 3 lata,
integracją systemu RIS/PACS ze Szpitalnym Systemem Informatycznym (HIS Infomedica) oraz dostawa,
instalacja i podłączenie duplikatora płyt z 3-letnią gwarancją producenta dla WSM w Bydgoszczy’’
I. Wykonawca
1 Nazwa i adres
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
NIP...........................................
REGON.....................................
Telefon.......................................
Fax.............................................
www...........................................
E-mail.........................................
województwo............................
nr KRS.......................................
2. Firmy zagraniczne podają informację, czy mają siedzibę w Polsce, czy poza granicami:
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
3. Nazwa banku i numer konta na które należy dokonać zapłaty:
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
4. Stanowisko oraz imię i nazwisko osoby upoważnionej do zawarcia umowy:
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
5.Oświadczam iż,:
a) zapoznałem (-am, -liśmy)* się z siwz, nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyłem(-liśmy)* wszelkie
informacje potrzebne do właściwego opracowania oferty.
b) uważam(-y)* się za związanego (-ą, -ych) ofertą przez okres wskazany w siwz
c) zdobyłem (-am, -iśmy)* wszelkie informacje, które pozwalają złożyć pełną ofertę
d) zobowiązuję (-my)* się w przypadku wybrania mojej (naszej) oferty do wykonania zamówienia na warunkach
określonych w niniejszej SIWZ i w załącznikach do SIWZ
e) zamówienie wykonane zostanie w terminach wynikających z Załącznika nr 1A
f) w kalkulacji ceny ofertowej ujęte zostały wszelkie koszty składające się na wykonanie przedmiotu zamówienia
z należytą starannością, na warunkach określonych w siwz i zgodnie z obowiązującymi przepisami
g) na przedmiot zamówienia udzielam(-y) gwarancji jakości i rękojmi za wady fizyczne na okres 36 m-cy licząc
od daty protokolarnego odbioru,
h) wyrażam (-y) zgodę na dokonanie zapłaty należności przelewem w terminach: poz.1 i poz.2 - do 60 dni od
daty dostarczenia zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury VAT; poz.3 - w trzech równych ratach
rocznych płatnych z dołu za każdy rok pełnienia przez Wykonawcę nadzoru autorskiego i opieki serwisowej
nad wdrożonym systemem - termin płatności wyniesie każdorazowo do 60 dni od daty dostarczenia
Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury VAT;
i) oświadczam (-y), że niniejsza oferta zawiera na stronach nr od ____ do ____ informacje stanowiące tajemnicę
przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.
j) Zamówienie wykonany sami / z udziałem podwykonawców ( niepotrzebne skreślić)
następujący zakres zamówienia zlecimy podwykonawcom - jeśli dotyczy
Lp.
Rodzaj i zakres zamówienia , które Wykonawca powierzy do wykonania podwykonawcom
1.
2.
3.
II. Cena oferty
Oferuję(-my)* wykonanie przedmiotu zamówienia za :
......................................................... zł brutto ( słownie ......................................................................................................),
W tym ………………… % VAT
* zaokrąglić do 2 miejsc po przecinku
III. Termin realizacji I Etapu wdrożenia systemów RIS/PACS
Deklaruję termin realizacji I Etapu wdrożenia systemów RIS/PACS:
.................. (dni od daty zgłoszenia przez Zamawiającego pełnej gotowości sprzętowej)
UWAGA:
maksymalny termin realizacji I Etapu wdrożenia systemów RIS/PACS: 30 dni od daty zgłoszenia przez
Zamawiającego pełnej gotowości sprzętowej*, oferta nie może być opatrzona terminem dostawy powyżej tego
okresu, gdyż będzie niezgodna z SIWZ
*pełna gotowość sprzętowa oznacza moment, w którym Zamawiający będzie dysponował sprzętem niezbędnym do
uruchomienia i funkcjonowania systemów PACS/RIS - sprzęt serwerowy, biblioteka taśmowa LTO6, macierz dyskowa,
UPS;
IV. Miesięczny koszt brutto serwisu wraz z nadzorem autorskim nad systemem RIS/PACS w okresie kolejnych 3
lat po wygaśnięciu umowy
W okresie kolejnych 3 lat po wygaśnięciu umowy miesięczny koszt brutto serwisu wraz z nadzorem autorskim nad
systemem RIS/PACS wynosi:
......................................................... zł brutto ( słownie ......................................................................................................),
W tym ………………… % VAT.
Załącznikami do niniejszej oferty są:
1.
…………………………………………………………………………………………………
2.
…………………………………………………………………………………………………
3.
…………………………………………………………………………………………………
4.
…………………………………………………………………………………………………
5.
…………………………………………………………………………………………………
6.
………………………………………………………………………………………………..
7.
…………………………………………………………………………………………………
------------------------------------------------podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy