Formularz cofnięcia zgody na poelcenie zapłaty

Cofnięcie zgody na obciążanie rachunku
Niniejszym wycofuję zgodę :
O T R Z Y M U J E 2%,25&$
Nazwa i adres RGELRUF\
Identyfikator RGELRUF\ *
rezydent **
nierezydent **
* 10-cio cyfrowy NIP/NIW wierzyciela
** należy zaznaczyć właściwy kwadrat
na obciążanie wskazanego poniżej rachunku bankowego, w formie polecenia zapłaty.
Nazwa i dokładny adres SãDWQLND – posiadacza rachunku bankowego
Numer rachunku bankowego SãDWQLND:
PL
NRQVXPHQWZUR]XPLHQLX.RGHNVX&\ZLOQHJR **
pozostaliSãDWQLF\ **
** należy zaznaczyć właściwy kwadrat
Identyfikator płatności ***
***
max. 20 znaków alfanumerycznych
Niniejszy dokument wycofuje jednocześnie moją zgodę dla banku na obciążanie mojego rachunku w formie polecenia zapłaty
w stosunku do ww. odbiorcy.
(miejsce i data)
(podpis płatnika - posiadacza rachunku zgodny z wzorem złożonym w banku)
O T R Z Y M U J E BANK 3â$71,.$
Niniejszym wcofuję zgodę :
Nazwa i adres RGELRUF\
Identyfikator RGELRUF\ *
rezydent **
nierezydent **
* 10-cio cyfrowy NIP/NIW wierzyciela
** należy zaznaczyć właściwy kwadrat
na obciążanie wskazanego poniżej rachunku bankowego, w formie polecenia zapłaty.
Nazwa i dokładny adres SãDWQLND – posiadacza rachunku bankowego
Numer rachunku bankowego SãDWQLND:
PL
NRQVXPHQWZUR]XPLHQLX.RGHNVX&\ZLOQHJR **
pozostaliSãDWQLF\ **
** należy zaznaczyć właściwy kwadrat
Identyfikator płatności ***
***
max. 20 znaków alfanumerycznych
Niniejszy dokument wycofuje jednocześnie moją zgodę dla banku na obciążanie mojego rachunku w formie polecenia zapłaty
w stosunku do ww. odbiorcy.
(miejsce i data)
(podpis płatnika - posiadacza rachunku zgodny z wzorem złożonym w banku)
www.poleceniezaplaty.org.pl
Wyczyść pola formularza
Drukuj