Zamówienie WLR dla linii analogowej oraz oświadczenie o

Zamówienie WLR (1077)
dla linii analogowej
zlecenie preselekcji oraz oświadczenie o
wypowiedzeniu umowy z TP
Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI. Dane Klienta
muszą być zgodne z danymi znajdującymi się na rachunku
telefonicznym przesyłanym przez TP (w polu „nabywca”).
1. Dane identyfikujące Abonenta
Abonent (imię i nazwisko / firma):
Adres/siedziba (adres instalacji telefonu):
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
2. Numer abonencki objęty zamówieniem):
1.
JeŜeli zamówienie dotyczy większej ilości numerów telefonów, prosimy wpisać kolejne numery poniŜej:
2.
3.
4.
5.
6.
7.
3. Numer ewidencyjny Abonenta w Telekomunikacji Polskiej (numer ten znajduje się na rachunku telefonicznym TP.)
(nr ewidencyjny Abonenta znajduje się na fakturze VAT
za usługi telekomunikacyjne TP S. A.)
4. Termin rozpoczęcia świadczenia usługi
Nie później niŜ do dnia następującego po dniu rozwiązania umowy z TP (z zachowaniem ciągłości świadczenia usług).
\
5. Zlecenie preselekcji
Zlecam kierowanie połączeń krajowych i międzynarodowych poprzez sieć telekomunikacyjną na numer dostępu 1077
6. UpowaŜnienie dla Netia SA
UpowaŜniam Netia SA. do występowania wobec TP S. A. w moim imieniu w związku ze złoŜeniem oraz realizacją niniejszego „Zamówienia
abonamentu, zlecenia preselekcji oraz oświadczenia o wypowiedzeniu umowy z TP S.A.”.
7. Oświadczenie Abonenta o rozwiązaniu umowy o świadczenie usług z TP S. A.
Rozwiązuję niniejszym umowę o świadczenie telekomunikacyjnych usług powszechnych z TP, z zachowaniem okresu wypowiedzenia wynikającego
z tej umowy1
....................................................................................................................
Czytelny podpis Abonenta (imię i nazwisko) lub osoby upowaŜnionej do występowania w imieniu Abonenta
1 lub Regulaminu świadczenia usług telekomunikacyjnych, jeŜeli postanowienia umowy o świadczenie telekomunikacyjnych
usług powszechnych nie określają okresu wypowiedzenia