Zlecenie badania wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi

Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna
w Nakle nad Notecią
Oddział Laboratoryjny Badania Środowiska Komunalnego
ZLECENIOBIORCA:
Powiatowa Stacja
Sanitarno-Epidemiologiczna
ul. Mickiewicza 11
89-100 Nakło nad Notecią
Zlecenie badania wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi
nr…………………….. z dnia……………………
ZLECENIODAWCA:
1. Nazwa firmy lub imię i nazwisko
Pieczątka firmowa:
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
2. Adres:
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
3. NIP
…………………………………….
4. Telefon kontaktowy
…………………………………….
Cel badania:  na użytek własny,  celem przedłożenia jednostce kontrolującej
Miejsce pobierania próbki do badań
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
F/PSSE-NA/PL-01/02/30.12.2016
strona 1/3
Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna
w Nakle nad Notecią
Oddział Laboratoryjny Badania Środowiska Komunalnego
Przegląd zlecenia.
Zakres badań monitoringu kontrolnego zgodny z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 13
listopada 2015r. w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi
(Dz.U. z 2015 r., poz.1989).
Badania fizyko-chemiczne:
Lp.
Parametr
Stosowana metoda badawcza
1.
2.
3.
4.
5.
Barwa
Mętność
pH
Przewodność
Zapach
PN-EN ISO 7887:2012 pkt.7/Ap1:2015-06
6.
Smak
PN-72/C-04557 norma nieaktualna
7.
Amonowy jon
PN-C-04576-4:1994
*
PN-EN ISO 7027:2003-norma wycofana
PN-EN ISO 10523:2012
PN –EN 27888:1999
PN-72/C-04557 norma nieaktualna
Badania mikrobiologiczne:
Lp.
Parametr
Stosowana metoda badawcza
1.
Bakterie grupy coli
PN-EN ISO 9308-1:2014-12
2.
Escherichia coli
PN-EN ISO 9308-1:2014-12
*
Inne badania wykonywane przez Oddział Laboratoryjny Badania Środowiska
Komunalnego:
Lp.
Parametr
Stosowana metoda badawcza
*
3.
Ogólna liczba
mikroorganizmów
w (36±2)°C po 48h
Ogólna liczba
mikroorganizmów
w (22±2)°C po 72h
Enterokoki
4.
Azotany
norma wycofana bez zastąpienia
5.
Azotyny
6.
Mangan ogólny
PN-EN 26777:1999
PN-C-04590-02:1992
7.
8.
Żelazo ogólne
Pseudomonas aeruginosa
1.
2.
PN- EN ISO 6222:2004
PN- EN ISO 6222:2004
PN-EN ISO 7899-2:2004
PN-82/C-04576/08
norma wycofana bez zastąpienia
PN – ISO 6332: 2001/Ap1:2016-06P
PN-EN ISO 16266:2009
* właściwe zaznaczyć X
Odział Laboratoryjny posiada możliwości, zasoby materialne i personalne, aby spełnić wymagania w/w norm i metodyk w obszarze
oferowanych oznaczeń.
Klient ma prawo, złożyć do kierownika Oddziału Laboratoryjnego, Dyrekcji pisemną lub ustną skargę w terminie 14 dni od daty otrzymania
sprawozdania z badań.
…………………………..
(PODPIS ZLECENIODAWCY)
F/PSSE-NA/PL-01/02/30.12.2016
…………………………….
(PODPIS PRZEDSTAWICIELA ZLECENIOBIORCY)
strona 2/3
Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna
w Nakle nad Notecią
Oddział Laboratoryjny Badania Środowiska Komunalnego
Ustalenia z klientem:
1. Koszt badania:………………………………………………………………
2. Sposób uiszczenia opłat:……………………………………………………
3. Transport:…………………………………………………………………..
4. Termin realizacji:…………………………………………………………...
5. Pobieranie próbki przez:
próbkobiorca
zleceniodawca
6. Forma przekazania sprawozdania z badań:
odbiór osobisty
PPIS w Nakle nad Notecią
poczta
7. W przypadku otrzymania wyników badań, potwierdzających zagrożenie dla zdrowia ludzi,
zostaną
one
przekazane
właściwemu
Państwowemu
Powiatowemu
Inspektorowi
Sanitarnemu, celem wykorzystania w bieżącym nadzorze sanitarnym.
Powyższe dotyczy wyłącznie wyników badań próbek wody pobieranych przez próbkobiorców
PSSE.
8.Czy podawać niepewność pomiaru:
TAK
NIE
w przypadku, gdy niepewność ma znaczenie dla zgodności
z wyspecyfikowanymi wartościami granicznymi
Dodatkowe ustalenia z klientem:
Ocena zgodności/niezgodności z wymaganiami wyników badań (Rozporządzenie Ministra
Zdrowia z dnia 13 listopada 2015r. (Dz.U. z 2015 r.,poz.1989) ).
TAK
........................................
podpis zleceniodawcy
F/PSSE-NA/PL-01/02/30.12.2016
NIE
.....................................................
data i podpis przedstawiciela zleceniobiorcy
strona 3/3