Zlecenie badania wody z basenu / pływalni

Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna
w Nakle nad Notecią
Oddział Laboratoryjny Badania Środowiska Komunalnego
ZLECENIOBIORCA:
Powiatowa Stacja
Sanitarno-Epidemiologiczna
ul. Mickiewicza 11
89-100 Nakło nad Notecią
Zlecenie badania wody z basenu / pływalni
nr…………………………….. z dnia……………………….
ZLECENIODAWCA:
1. Nazwa firmy lub imię i nazwisko
Pieczątka firmowa:
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
2. Adres:
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
3. NIP
…………………………………….
4. Telefon kontaktowy
…………………………………….
Cel badania: na uŜytek własny, celem przedłoŜenia jednostce kontrolującej
Miejsce pobierania próbki do badań
…………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………………….
F/PSSE-NA/PL-01/05/02.11.2015
strona 1/3
Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna
w Nakle nad Notecią
Oddział Laboratoryjny Badania Środowiska Komunalnego
Przegląd zlecenia.
•
•
Badania fizyko-chemiczne:
Lp.
Parametr
Stosowana metoda badawcza
1.
2.
Barwa
pH
PN-EN ISO 7887:2012 pkt.7
PN-EN ISO 10523:2012
3.
Amonowy jon
PN-C-04576-4:1994
*
Badania mikrobiologiczne:
Lp.
Parametr
Stosowana metoda badawcza
1.
Bakterie grupy coli
PN-EN ISO 9308-1:2014-12
2.
Escherichia coli
PN-EN ISO 9308-1:2014-12
3.
Ogólna liczba
mikroorganizmów
w (36±2)°C po 48h
PN- EN ISO 6222:2004
4.
Gronkowce
Metodyka PZH :1998/LHK/M
*
* właściwe zaznaczyć X
Odział Laboratoryjny posiada moŜliwości, zasoby materialne i personalne, aby spełnić wymagania w/w norm
i metodyk w obszarze oferowanych oznaczeń.
Klient ma prawo, złoŜyć do kierownika Oddziału Laboratoryjnego, Dyrekcji pisemną lub ustną skargę
w terminie 14 dni od daty otrzymania sprawozdania z badań.
…………………………..
................…………………………….
(PODPIS ZLECENIODAWCY)
(PODPIS PRZEDSTAWICIELA ZLECENIOBIORCY)
F/PSSE-NA/PL-01/05/02.11.2015
strona 2/3
Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna
w Nakle nad Notecią
Oddział Laboratoryjny Badania Środowiska Komunalnego
Ustalenia z klientem:
1. Koszt badania:………………………………………………………………
2. Sposób uiszczenia opłat:……………………………………………………
3. Transport:…………………………………………………………………..
4. Termin realizacji:…………………………………………………………...
5. Pobieranie próbki przez:
próbkobiorca
zleceniodawca
6. Forma przekazania sprawozdania:
odbiór osobisty
poczta
7. W przypadku otrzymania wyników badań, potwierdzających zagroŜenie dla zdrowia ludzi,
zostaną
one
przekazane
właściwemu
Państwowemu
Powiatowemu
Inspektorowi
Sanitarnemu, celem wykorzystania w bieŜącym nadzorze sanitarnym.
PowyŜsze dotyczy wyłącznie wyników badań próbek wody pobranych przez próbkobiorców
PSSE.
8. Czy podawać niepewność pomiaru:
TAK
NIE
w przypadku, gdy niepewność ma znaczenie dla zgodności
z wyspecyfikowanymi wartościami granicznymi
........................................
podpis zleceniodawcy
F/PSSE-NA/PL-01/05/02.11.2015
.....................................................
data i podpis przedstawiciela zleceniobiorcy
strona 3/3