formularz zgłoszeniowy konkurs kobieta aktywna lubelszczyzny 2014

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
KONKURS KOBIETA AKTYWNA LUBELSZCZYZNY 2014
Załącznik 1 do Regulaminu Konkursu Kobieta Aktywna Lubelszczyzny 2014
Dane Kobiety zgłaszanej do Konkursu Kobieta Aktywna Lubelszczyzny 2014
Imię i nazwisko kandydatki:
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Adres zamieszkania:
Telefon kontaktowy:
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E-mail:
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Data urodzenia:
Wykonywany zawód:
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Miejsce urodzenia:
Miejsce pracy:
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Wykształcenie:
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Dane osoby / instytucji zgłaszającej Kandydatkę
Imię i nazwisko / nazwa instytucji:
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Telefon kontaktowy / e-mail: ………………………………………………………………………………………………………
Kategoria konkursowa
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Kobieta Aktywna Roku
Animatorka Roku
Autorka Inicjatywy Społecznej Roku
Wolontariuszka Roku
Skarbniczka Roku
Pasjonatka Roku
Strażniczka Ogniska Domowego
Kobieta Kultury
Kobieta Dialogu Międzynarodowego
Uzasadnienie
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(data)
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(podpis osoby zgłaszającej)