Siedlce, dn. …………………………. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA

 Siedlce, dn. …………………………. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA „Jaś i Małgosia” Dane identyfikacyjne dziecka PESEL dziecka Imię i nazwisko
… … … … … … … … … … …
Data i miejsce urodzenia rrrr‐mm‐dd
Adres zamieszkania Miejscowość Ulica Adres zameldowania dziecka Miejscowość Ulica (jeżeli jest inny od zamieszkania) miejscowość
Kod, poczta Nr domu Kod, poczta
Nr domu Nr mieszkania Nr mieszkania Dane kontaktowe do rodziców/opiekunów prawnych Matka/opiekun Imię i nazwisko Telefony kontaktowe Adres e‐mail Miejsce pracy Imię i nazwisko Telefony kontaktowe Adres e‐mail Miejsce pracy Telefony kontaktowe Ojciec/opiekun Kontakt w wypadkach (inny niż ww.) Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Przewidywane godziny pobytu dziecka w placówce: od ……….. do ……….. Informacje o dziecku Przebyte choroby, choroby przewlekłe, wady rozwojowe, alergie pokarmowe, inne, przyjmowane lekarstwa itp. Ulubiony sposób zabawy, zasypiania, samodzielność w korzystaniu z toalety, posługiwania się sztućcami itp. Osobowość dziecka: nawyki, zachowania, na które należy zwrócić uwagę, cechy charakteru, Państwa sugestie Dane dotyczące rodziny Rodzeństwo: Rodzina Imię
Rok urodzenia 1. pełna/niepełna (niepotrzebne skreślić) Postanowienia sądu np. o ograniczeniu praw rodzicielskich Ojciec ………………………………………………………., Matka ………………………………………………………. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 k. oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Ponadto zobowiązuję się do regularnego wnoszenia opłat tj. do 10 dnia każdego miesiąca z tytułu korzystania przez dziecko ze świadczeń udzielonych przez Żłobek. ……………………………………………. Podpisy Rodziców/Opiekunów Żłobek Niepubliczny Jaś i Małgosia, Ogińskich 45, 08‐110 Siedlce, Małgorzata Lewczuk tel.: 661 668 887