Wniosek o ustalenie warunków zabudowy

......................................., dnia......................................
miejscowość
data
..............................................................
...............................................................
(nazwisko i imię inwestora lub nazwa wnioskodawcy)
..............................................................................
(adres zamieszkania lub siedziba wnioskodawcy)
..............................................................................
( pełnomocnik)
..............................................................................
(nr telefonu)
WÓJT GMINY
NOWE MIASTO
WNIOSEK
o ustalenie warunków zabudowy
Na podstawie art 59 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003r. o planowaniu i zagospodarowaniu
przestrzennym (tekst jednolity- Dz. U. 2015r. poz. 199 z póżn.zm) wnioskuję o ustalenie warunków zabudowy w
drodze wydania decyzji o warunkach zabudowy dla zmiany zagospodarowania terenu polegającej na:
I. Określenie granic oraz położenia terenu objętego wnioskiem:
1) Położenie terenu: .................................................................................................................................................
(nr ewidencyjny działki; obręb geodezyjny; miejscowość, adres)
2) Granice terenu objętego wnioskiem zaznaczano kolorem ……………………..i oznaczono literami
………………….. na mapie załączonej do wniosku,
powierzchnia terenu podlegająca przekształceniu …………… ha
(przedstawione na kopii mapy zasadniczej lub kopii mapy katastralnej przyjętych do państwowego zasobu geodezyjnego)
Sposób zagospodarowania terenu
planowana lokalizacja projektowanego zamierzenia inwestycyjnego została oznaczona na załączonej do wniosku
kopii mapy zasadniczej literami ……………………
Działka stanowi własność Pana/Pani ............................................................................................................................
Adres właściciela działki ...................................................................................................................................
II. Charakterystyka inwestycji obejmująca:
1/ Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu:
a) Funkcja zabudowy i zagospodarowania terenu
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
(należy wybrać wiodącą funkcję zabudowy: zabudowa mieszkaniowa jednorodzinna, zabudowa mieszkaniowa wielorodzinna,
zabudowa zagrodowa w gospodarstwie rolnym, hodowlanym i ogrodniczym, zabudowa usługowa, zabudowa produkcyjna, drogi
wewnętrzne, obiekty infrastruktury technicznej)
1
b) Sposób zagospodarowania działki:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(np. budowa nowego obiektu budowlanego; rozbudowa obiektu istniejącego; nadbudowa obiektu istniejącego, przebudowa
obiektu istniejącego, remont obiektu istniejącego, zmiana sposobu użytkowania istniejącego obiektu)
c) zapewnienie dostępu do drogi publicznej:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(np. poprzez zaprojektowany zjazd na drogę publiczną; dojazd drogą wewnętrzną; służebność dojazdu poprzez teren sąsiedni;
poprzez istniejący indywidualny zjazd, itp.)
2) Cechy zabudowy i zagospodarowania terenu:
A/ Budynek:
a/ Rodzaj zabudowy
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(np. budynek mieszkalny, gospodarczy, inwentarski, usługowy, produkcyjny, magazynowy)
Gabaryty budynku …………………………………………………………………………………..........................................................
(wymiary)
Ilość kondygnacji…………………………………………………………………………………………………..
Przybliżona szerokość elewacji frontowej ……………………………………………………………………...
(elewacji od strony drogi)
Przybliżona wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej …………………………………………………...
Przybliżona wysokość górnej krawędzi kalenicy ………………………………………………………………
Geometria dachu ………………………………………………………………………………………………….
(układ połaci dachowych np.: dwuspadowy, kopertowy)
B) Budowla:
a) rodzaj budowli ………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
(np. zbiorniki, maszty, elementy uzbrojenia technicznego, itp.)
b) wielkość budowli …………………………………………………………………………….
(np. pojemność zbiornika; wysokość masztu; długość elementu liniowego)
C) Zagospodarowanie działki:
a) wskaźnik wielkości powierzchni zabudowanej……………………………………………………………………………………………
( w stosunku do całości działki np. %)
b) elementy zagospodarowania działki ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(np. parkingi, chodniki, altana śmietnikowa, szambo, mała architektura itp.)
III ) Zapotrzebowanie w zakresie infrastruktury technicznej (należy określić przybliżone wielkości wody, ścieków,
energii, ciepła, itp.):
1) zapotrzebowanie na wodę …………………………………………………………………………………………………………………
(np. sieć wodociągowa; studnia; inne)
2) zapotrzebowanie w energię elektryczną ………………………………………………………………………………………………….
(np. sieć energetyczna, inne)
3) odprowadzanie ścieków …………………………………………………………………………………………………………………….
(np. kanalizacja sanitarna, deszczowa, zbiornik bezodpływowy; przydomowa oczyszczalnia
ścieków, itp.)
4) ogrzewanie……………………………………………………………………………………………………………………………………
(elektryczne, gazowe, olejowe, inne)
5) sposób unieszkodliwiania odpadów: ………………………………………………………………………………………………………
IV) Parametry techniczne inwestycji:
2
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(dla inwestycji produkcyjnej lub usługowej podać dane dotyczące wielkości przedsięwzięcia)
V) Charakterystyka inwestycji i jej wpływ na środowisko:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(podać informacje wymagane przepisami dot. „Prawo ochrony środowiska)
Wskazanie przez wnioskodawcę dobrego sąsiedztwa:
Działka oznaczona w ewidencji gruntów wsi …………………………………………numerem…………………………………………..
Front działki (należy rozumieć część działki budowlanej, która przylega do drogi, z której odbywa się wjazd główny lub
wejście na działkę)……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej)
Załączniki:
1) Dwie kopie mapy zasadniczej lub w przypadku jej braku kopii mapy katastralnej, przyjętych do państwowego
zasobu geodezyjnego i kartograficznego, obejmujących teren, którego w skali 1:500 lub 1:1000, obejmującej
obszar nie mniejszy niż trzykrotna szerokości frontu działki, nie mniej niż 50 m od granicy działki w każdą stronę;
mapa winna obejmować wnioskowany teren oraz teren na który inwestycja będzie oddziaływać
2) Charakterystyka zabudowy i zagospodarowania terenu w formie opisowej i graficznej
- określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w
tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych, oraz powierzchni terenu podlegającej
przekształceniu, przedstawione w formie opisowej i graficznej
3) lnne dokumenty według potrzeb np.:
- Wypis z rejestru gruntów prowadzony przez Powiatowy Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w przypadku
zabudowy nierolniczej
- Dokumenty potwierdzające możliwość zapewnienia uzbrojenia terenu dla danego zamierzenia budowlanego -umowy i warunki
dostawy infrastruktury technicznej
4) Oświadczenia właściwych jednostek organizacyjnych o zapewnieniu dostawy wody, energii elektrycznej oraz odprowadzania
ścieków
5) Wykaz właścicieli działek objętych wnioskiem oraz właścicieli działek sąsiednich
6) W przypadku planowanej budowy obiektu handlowego, wniosek powinien zawierać określenie powierzchni sprzedaży
("powierzchnia sprzedaży" to część og6lnodostępnej powierzchni obiektu handlowego stanowiącego całość technicznoużytkową\, przeznaczonego do sprzedaży detalicznej, w kt6rej odbywa się bezpośrednia sprzedaż towarów (bez wliczania do
niej powierzchni pomocniczej, do której zalicza się powierzchnie magazynów, biur, komunikacji, ekspozycji wystawowej)
3