wniosek o decyzję o warunkach zabudowy
Transkrypt
wniosek o decyzję o warunkach zabudowy
Orzysz, dnia:……………………. Nr rejestru organu………………………….. ……………………………………… (imię i nazwisko wnioskodawcy) ……………………………………… (adres 1 miejscowość) ……………………………………… (adres 2 ulica, nr domu, nr mieszkania) tel. kontaktowy……………………….. BURMISTRZ ORZYSZA WNIOSEK w sprawie ustalenia warunków zabudowy dla inwestycji polegającej na:………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Zgodnie z art.52 ust.2,w związku z art.64 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80, poz.717 z późn. zm.), zgłaszam wniosek w sprawie ustalenia warunków zabudowy nieruchomości położonej w………………………………………….… Obręb geod. Nr…………………..…………. nazwa miejscowości podać nr geodezyjny obrębu oznaczonej jako działka/działki …………………………………………………………..… I.GRANICE TERENU OBJĘTEGO WNIOSKIEM oznaczono na kopii mapy zasadniczej – linia koloru…………………………………………. - literami ABCD……………………………………. Uwaga: w przypadku projektowania inwestycji liniowych (sieci) należy w załączniku graficznym określić ich przebieg ( nie dotyczy przyłączy). II. FUNKCJA, SPOSÓB I CHARAKTERYSTYKA ZABUDOWY I ZAGOSPODAROWANIA TERENU (należy jednoznacznie określić funkcję projektowanego obiektu np: magazyn-czego?, usługi – jakie?, produkcja – czego i w jakiej ilości?). 1) Obiekty kubaturowe (funkcja: mieszkalna, gospodarcza, inwentarska, handlowo-usługowa): …………………………………………………………………………………………..…….. ……………………………………………………………………………………………..…... 2) Inwestycje liniowe:………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 3) Obsługa komunikacyjna(zjazdy):………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… 4) Inwestycje inne niż wyżej wymienione:……………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. III. CHARAKTERYSTYCZNE PARAMETRY TECHNICZNE INWESTYCJI: 1. Rodzaj obiektu kubaturowego: mieszkalny gosp./garaż handl./usł. inne - wysokość w m ………….. ………….. ………… ……….. - długość w m ………….. ………….. ………… ……….. - szerokość w m ………….. ………….. ………… ……….. - ilość kondygnacji ………….. ………….. ………… ……….. a. nadziemnych ……. ……. …….. ……. b. podziemnych ……. ……. …….. ……. c. poddasze ……. ……. …….. ……. 2. Kształt dachu (np. płaski, dwuspadowy, czterospadowy, itp.) ……………………………… 3. Pokrycie dachu (np. dachówka, blacha trapezowa itp.) ……………………………………... 4. Kolor pokrycia (np. czerwony, brązowy) …………………………………………………… 5. Rodzaj materiałów ścian (np. cegła, kamień, drewno) ……………………………………… 6. Inne dane inwestycji mające wpływ na otoczenie …………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... 7. Przewidywana powierzchnia sprzedaży (dotyczy planowanej budowy obiektu handlowego) ………………………………. m2 IV. ZAPOTRZEBOWANIE NA MEDIA: 1. dostawa wody: ……………………………………………………………………………….. 2. dostawa energii elektrycznej : ……………………………………………………………….. 3. sposób ogrzewania obiektu : ………………………………………………………………… 4. sposób odprowadzania ścieków sanitarnych: ……………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... 5. sposób odprowadzenia ścieków deszczowych : ……………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... 6. zapotrzebowanie na gaz : ……………………………………………………………………. 7. inne media (telefon, Internet) : ………………………………………………………………. V. CHARAKTERYSTYCZNE DANE MAJĄCE ISTOTNY WPŁYW INWESTYCJI NA ŚRODOWISKO I JEGO WYKORZYSTANIE: (w przypadku braku obowiązku przeprowadzania postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko) …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... VI. INNE DANE O INWESTYCJI I SPOSOBIE ZAGOSPODAROWANIA TERENU: …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... 2 …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………… podpis wnioskodawcy/ców Załączniki: Mapy (3 egzemplarze), w tym: Kopia mapy zasadniczej w skali odpowiedniej do określenia inwestycji – 2 egzemplarze ksero mapy zasadniczej z naniesioną lokalizacją obiektu/obiektów określający planowany sposób zagospodarowania działki/działek, w tym przybliżone parametry – 1 egzemplarz 2. Wypis z rejestru gruntów dla działki/działek określonych we wniosku 3. Wypis z rejestru gruntów dla działek przyległych w przypadku posiadania 4. Mapa glebowo-rolnicza dla terenu określonego we wniosku w przypadku posiadania 1. ad.pkt.1-4 – wszystkie załączniki należy uzyskać w Starostwie Powiatowym w Piszu ul. Warszawska 1, 12 – 200 Pisz w Wydziale Geodezji i Gospodarki Nieruchomościami ad.pkt.1 – po uzyskaniu kopii map (min. 2 egz.) – należy 1 egz. mapy skserować i sporządzić na nim uproszczony odręczny plan zagospodarowania działki i oznaczyć granice terenu przewidzianego pod projektowaną zabudowę, np. symbolami ABCD.... , usytuować obiekty (budynki), liniami ciągłymi oznaczyć schematycznie przebieg projektowanych przyłączy wodno- kanalizacyjnych, energetycznych itp.). 3