ankieta medyczna dziecka

ANKIETA MEDYCZNA DZIECKA
Szanowni Rodzice,
Stan ogólny zdrowia Państwa Dziecka może mieć wpływ na przebieg leczenia. W trosce o bezpieczeństwo Dziecka
i w celu właściwego zaplanowania procesu leczenia, prosimy o wypełnienie tej ankiety, podając prawdziwe informacje.
Informacje zawarte w tym formularzu objęte są pełną ochroną danych osobowych.
Dziękujemy.
Dane Dziecka:
………………………………………………………....……
__ __ / __ __ / __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Imię i Nazwisko
Data urodzenia (DD/MM/RRRR)
PESEL
………………………………..……………………………..
__ __ - __ __ __
……………………………………………….
Ulica, nr domu/mieszkania
Kod-pocztowy
Miasto
………………………………………………………………..
……………………………………………...
e-mail
Telefon kontaktowy Rodzica lub Opiekuna

Czy Państwa Dziecko przyjmuje leki regularnie? Jeśli tak, prosimy o podanie nazw leku/leków:
.…………………………...........................................................................................................................................................
Czy Państwa Dziecko chorowało lub choruje na:
TAK
NIE
 Alergie (reakcje uczuleniowe np. po podaniu leków)?
□
□
 Astmę, choroby płuc?
□
□
 Schorzenia związane z układem krążenia (choroby serca, nadciśnienie)?
□
□
 Choroby reumatyczne (bóle stawowe, mięśniowe)?
□
□
 Choroby nerek?
□
□
 Choroby wątroby, żółtaczkę?
□
□
 Cukrzycę?
□
□
 Choroby tarczycy?
□
□
 Choroby zakaźne (wirusowe zapalenie wątroby, gruźlicę, AIDS)?
□
□
 Skłonności do krwawień (skazy krwotoczne)?
□
□
 Inne poważne schorzenie? ………………………………………………………………………………………………………
□
□
.............................................. ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
Data
Imię i nazwisko Rodzica lub Opiekuna
Podpis Rodzica lub Opiekuna
ANKIETA MEDYCZNA DENTOLANDIA - wydanie III – 09.2015
strona 1 z 2
Szanowni Rodzice,
Informacje zawarte poniżej, pozwolą nam na przeprowadzenie leczenia Państwa Dziecka w sposób najbardziej
komfortowy. Zaplanowanie odpowiedniego programu instruktażu higieny, dzięki któremu Państwa Dziecko będzie
mogło cieszyć się jak najdłużej zdrowym i pięknym uśmiechem, jest dla nas priorytetowe, dlatego prosimy
Dziękujemy.
1.
Proszę ocenić (w skali 1 – 5) co powoduje u Państwa Dziecka największy dyskomfort podczas wizyty u stomatologa?
1 (najmniejszy)
2
3
4
5
(największy)
Czynności związane z podaniem znieczulenia
□
□
□
□
□
Obawa przed bólem
□
□
□
□
□
Długość trwania zabiegu
□
□
□
□
□
Zmęczenie podczas długotrwałego otwierania ust
□
□
□
□
□
Silny odruch wymiotny
□
□
□
□
□
2.
Kiedy ostatnio Państwa Dziecko było na wizycie w gabinecie stomatologicznym?
□ to 1 wizyta Dziecka
□ w ostatnich 6 m-cach
□ w ostatnich 2 latach
3.
Czy w ciągu ostatniego roku wykonane zostały u Państwa Dziecka zdjęcia RTG zębów?
4.
Jakich przyrządów do codziennej higieny jamy ustnej używa Państwa Dziecko regularnie?
□ Szczoteczka ręczna
□ Szczoteczka elektryczna
□ ponad 2 lata temu
□ Tak
□ Nitka
□ Szczoteczki
dentystyczna
międzyzębowe
□ Nie
□ Irygator
5.
Do jakiego przedszkola uczęszcza Państwa Dziecko? ……………………………………………………………………………………………………………
6.
Proszę zaznaczyć, który przedział godzinowy wizyt
odpowiada Państwu najbardziej:
□ 9:00 - 14:00
□ 15:00 - 18:00
□ 19:00 - 21:00
-------------------------------------------------------------------------------------------Zachęcamy dodatkowo do wyrażenia zgody na pozostawienie swoich danych adresowych, które pozwolą nam
na przesyłanie Państwu i Państwa Dziecku materiałów edukacyjnych oraz informacji o zmianach zachodzących
w Centrum Stomatologii Dziecięcej oraz Klinice. Wyrażenie zgody jest dobrowolne.
Imię i Nazwisko Rodzica lub Opiekuna: ………………………………………………………………….……….……………………………………………..
Ulica: ………………………………………..…………..………… Kod pocztowy: __ __ - __ __ __ Miasto: ………………………............….…
Adres e-mail………………………………….……………………….…..... Telefon kontaktowy ……………………………..……….………….……..…..
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach edukacyjnych i informacyjnych przez Klinikę Implantologii
i Stomatologii Estetycznej Borczyk.pl sp. j. z siedzibą w Katowicach (zgodnie z Ustawę z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych
Dz.U. Nr 133 poz. 883). Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji edukacyjnych przez Klinikę Implantologii i Stomatologii Estetycznej Borczyk.pl
sp. j. z siedzibą w Katowicach– zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002r o świadczeniu usług droga elektroniczną (Dz.U. 2002 Nr 144, 1204 z późn.
zm.), tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm. - drogą elektroniczną, za pośrednictwem poczty oraz telefonicznie.
Data ……..…………………………
ANKIETA MEDYCZNA DENTOLANDIA - wydanie III – 09.2015
Podpis ……………………………………………….
strona 2 z 2