KARTA INFORMACYJNA PACJENTA 6 – 18 r. ż.

KARTA INFORMACYJNA PACJENTA 6 – 18 r. ż.
IMIĘ I NAZWISKO
DATA I MIEJSCE
URODZENIA
PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA
ADRES ZAMELDOWANIA
Dane personalne i kontaktowe Rodziców/Opiekunów:
Imię i nazwisko Mamy/
opiekuna
Zawód
Numer telefonu
Adres e-mail
Imię i nazwisko Taty/
opiekuna
Zawód
Numer telefonu
Ares e-mail
Informacje szczegółowe o Pacjencie:
Jak dziecko lubi być
nazywane?
Ile punktów w skali
Apgar otrzymało przy
porodzie?
Czy ciąża przebiegała
prawidłowo?
Tak
Nie (proszę podać przebyte
choroby)
1
Czy poród odbył się
bez komplikacji?
Tak
Nie (jakie komplikacje?)
Czy dziecko było
karmione naturalnie?
Tak (jak długo?)
Nie
Tak (w jakim wieku?)
Nie
Tak
Nie
Czy dziecko ma
rodzeństwo?
Czy dziecko chodziło
do przedszkola?
Czy dziecko miało/ma
kontakty z
rówieśnikami?
Jak dziecko reaguje na
sytuacje stresowe?
Tak, często
Dziecko jest :
Czy dziecko ma wadę
wzroku?
Tak, rzadko
Praworęczne
Nie
Leworęczne
Tak (Jaką? Czy zalecane jest noszenie
okularów?)
Nie
Tak (jakie?)
Nie
Czy dziecko uczęszcza
na zajęcia
pozalekcyjne?
Dziecko:
Interesuje się:
Jakie sytuacje edukacyjnowychowawcze do tej pory
przysparzały dziecku
najwięcej trudności?
Lubi bawić się (czym? W jaki
sposób?)
Proszę opisać sytuacje,
których dziecko nie lubi, bądź
się boi.
Jakie stosują Państwo
metody uspokajania w takich
sytuacjach?
2
Czy dziecko często choruje?
Tak ( na co?)
Nie
Tak (jakiego?)
Nie
Tak (na co jest uczulone?)
Nie
Poważne przebyte choroby:
Czy dziecko jest pod stałą
opieką specjalisty ?
Czy dziecko jest alergikiem?
Inne ważne informacje o
dziecku, które chcą Państwo
nam przekazać:
Czy dziecko posiada:
Orzeczenie o
niepełnosprawności.
Tak (w jakim zakresie?)
Nie
Tak
Nie
Tak (w jakim zakresie?)
Nie
Orzeczenie o kształceniu
specjalnym
Czy dziecko posiadało opinię
o Wczesnym Wspomaganiu
Rozwoju?
W jakich godzinach pasuje Państwu
przyprowadzanie dziecka na zajęcia
terapeutyczne?
Dodatkowe informacje:
Prosimy o wypisanie osób upoważnionych do odbioru Dziecka z Poradni PEGAZ
(imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, numer dowodu osobistego):
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
3
Data.........................................
Czytelny podpis rodziców...................................................
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich i mojego dziecka danych osobowych przez Grupę Edukacyjną Edu-Art Sp. z o.o. z siedzibą w Gdyni przy ul.
Koperkowej 2/AB, w celu przetwarzania ich na potrzeby pedagogiczne i edukacyjne, na potrzeby świadczenia usług firmy, w
tym do celów marketingowo-reklamowych związanych z ofertami Grupy Edukacyjnej Edu-Art. Sp. z o.o. i podmiotów
współpracujących.
PO ZAKWALIFIKOWANIU SIĘ DZIECKA DO PORADNI PEGAZ.LA ZOBOWIĄZUJE SIĘ DO:
1. Przestrzegania postanowień statutu poradni.
2. Podawania do wiadomości Poradni wszelkich zmian w podanych wyżej
informacjach.
3. Przyprowadzania do poradni tylko zdrowego dziecka.
4. Przyprowadzania i odbierania dziecka z w godzinach ustalonych wraz z specjalistą
prowadzącym zajęcia.
Data.........................................
Czytelny podpis rodziców ...................................................
Serdecznie dziękujemy za wypełnienie ankiety oraz prosimy o Państwa sugestie
i uwagi, które posłużą usprawnieniu pracy Poradni.
4
5