Karta informacyjna o dziecku 1. Imię i nazwisko dziecka

1.
2.
3.
4.
5.
Karta informacyjna o dziecku
Imię i nazwisko dziecka..................................................................................................
Data urodzenia...........................................PESEL..........................................................
Dodatkowe ważne informacje o dziecku:
a) Waga dziecka po urodzeniu………………, długość ciała ……………………………..
b) Odżywianie, rodzaj mleka, ograniczenia pokarmowe: …………………...……………
…………………………………………………………...………………………………
c) Przebyte choroby: różyczka, ospa wietrzna, świnka, szkarlatyna, inne:
…………………………………………………………………………………………...
d) Pobyty w szpitalu, sanatorium – z powodu: .....................................................................
e) Dziecko pod stałą opieką lekarską z powodu: …………………...……………………..
f) Zalecenia lekarskie: ……………………………………………………………………..
Lekarz Pierwszego Kontaktu (pediatra)..........................................................................
Adres Poradni Lekarza Pierwszego Kontaktu...................................................................
6. Czy dziecko jest pod opieka poradni specjalistycznej: tak
nie
a) nazwa poradni.......................................................................................................
b) przyczyna opieki specjalistycznej .......................................................................
7. Przebyte choroby zakaźne:................................................................................................
8. Urazy, które mają wpływ na aktualne zdrowie dziecka....................................................
9. Opis reagowania dziecka na ból/stres: ………………………………………………….
10. Czy dziecko jest uczulone: tak ……………………………………………….…. nie
11. Jak dziecko reaguje w razie wysokiej temperatury: ……………………………………
12. Czy dziecko miało utraty przytomności: tak
nie
a) z jakiej przyczyny ..............................................................................................
13. Czy dziecko jest nosicielem żółtaczki:
tak
nie
Oświadczam, że:
 Zostałem poinformowana/y, że w trakcie pobytu dziecka w żłobku nie mogą być
podawane dziecku leki pod żadną postacią.
 W przypadku wystąpienia objawów chorobowych u mojego dziecka należy
skontaktować się z:
imię i nazwisko
telefon
.........................................................
....................................................
.........................................................
.
....................................................
 W razie zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka wyrażam zgodę na podjęcie
działań medycznych, w tym przewiezienie do szpitala i bezzwłoczne powiadomienie
jednej z osób wymienionych w oświadczeniu.
.....................................................................
Data i czytelny podpis rodzica