Wniosek o przyjęcie dziecka do Żłobka Miejskiego w Ciechanowie I

Załącznik Nr 2
do Regulaminu Organizacyjnego
Żłobka Miejskiego w Ciechanowie
Wniosek o przyjęcie dziecka do Żłobka Miejskiego w Ciechanowie
Proszę o przyjęcie dziecka ………………………………………………………………………………………………………………..
( imię i nazwisko dziecka)
do Żłobka Miejskiego w Ciechanowie na ………………………. godzin dziennie z pełnym wyżywieniem
od dnia ……………………………………… .
I. Dane o dziecku
Data urodzenia …………………………………………………………………………………………………………………………………
Pesel dziecka……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania dziecka ……………………………………………………………………………………………………………..
II. Dane o rodzicach/prawnych opiekunach/ dziecka:
1. Imię i nazwisko matki ( opiekunki) ……………………………………………………………………………………………….
Pesel matki (opiekunki) ………………………………………………
2. Imię i nazwisko ojca (opiekuna) ……………………………………………………………………………………………………
Pesel ojca (opiekuna) ………………………………………………….
3. Adres zamieszkania rodziców/matki, ojca / prawnych opiekunów/: …….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Adres poczty elektronicznej i numer telefonu rodziców/matki, ojca/ ( o ile je posiadają):
1. Matki
a. Telefon do kontaktu ………………………………………..
b. Adres poczty elektronicznej …………………………………………………………………………………………………
2. Ojca
a.
Telefon do kontaktu ………………………………………
b. Adres poczty elektronicznej …………………………………………………………………………………………………
5. Miejsce pracy rodziców/matki, ojca//prawnych opiekunów/ lub miejsce pobierania nauki w szkole
lub szkole wyższej rodziców dziecka / prawnych opiekunów/( o ile pracują lub pobierają naukę):
1. Matki dziecka ………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Ojca dziecka……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Rodzice/prawni opiekunowie/ samotnie wychowujący dziecko …………….....................................
( proszę wpisać Tak lub Nie)
Przez samotne wychowywanie dziecka należy rozumieć: wychowanie dziecka przez pannę , kawalera, wdowę i wdowca,
osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka
wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
7. Niepełnosprawność dziecka, jednego z rodziców lub obojga rodziców ……………………………………………
( proszę wpisać Tak lub Nie)
Przez niepełnosprawność należy rozumieć: orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. z 2011 r. Nr 127,poz. 721, z póź. zm.).
8. Wielodzietność rodziny dziecka ………………………………………………………………………………………………………
( proszę wpisać Tak lub Nie)
Przez wielodzietność należy rozumieć: rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.
III. Dodatkowe ważne informacje dotyczące dziecka:
1. Alergie
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Stałe choroby i wady rozwojowe:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………....
3. Czy dziecko umie korzystać z toalety/nocnika :
Tak
Nie
4. Czy dziecko używa smoczka :
Tak
Nie
5. Czy dziecko potrafi jeść samodzielnie :
Tak
Nie
6. Czy dziecko boi się jakiś szczególnych sytuacji lub czegoś innego :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pouczenie:
1) Dane zawarte w niniejszym wniosku i oświadczeniach do wniosku będą wykorzystywane
wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym prowadzonym na
podstawie ustawy z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 ( Dz.U.
z 2016r. poz. 157), administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz
oświadczeniach do wniosku jest dyrektor żłobka.
IV. Oświadczenia Wnioskodawcy:
1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku dane są zgodne
z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
2. Oświadczam, iż oprócz rodziców/prawnych opiekunów /przyprowadzać i odbierać dziecko ze
żłobka - zapewniając dziecku bezpieczeństwo- mogą niżej wymienione dorosłe osoby – proszę
podać : imię i nazwisko, nr dowodu osobistego, stopień pokrewieństwa :
1)
2)
3)
4)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Po zakwalifikowaniu dziecka zobowiązuję się do :
a)
b)
c)
d)
podpisania umowy o świadczenie usług przez żłobek,
regularnego i terminowego uiszczenia opłat za żłobek,
przestrzegania postanowień statutu żłobka,
bieżącej aktualizacji danych w w/w informacjach.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla
potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym i w celu zapewnienia dziecku prawidłowej
opieki zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
5. Wyrażam/nie wyrażam zgody/ na publikowanie zdjęć i filmów mojego dziecka z uroczystości
w żłobku na stronie internetowej żłobka promującej funkcjonowanie placówki.
……………………
data
...……………………………………………..
podpisy rodziców/opiekunów prawnych/
Decyzja Dyrektora Żłobka Miejskiego w Ciechanowie
O Przyjęciu Dziecka Do Żłobka
1. Dziecko zostało przyjęte do Żłobka Miejskiego od dnia ………………………………………….
2. Dziecko nie zostało przyjęte do Żłobka Miejskiego z powodu ……..............................
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ciechanów, dnia………......20….. r.
…………………………………………
Podpis dyrektora żłobka