oświadczenie stypendysty

OŚWIADCZENIE STYPENDYSTY
Imię i Nazwisko …………………………………………………………………………………….…..
Szkoła, w której uczeń pobiera obecnie naukę (nazwa, adres, telefon kontaktowy) …. ……….
……………………………………………………………………………………………………..……..
Szkoła, w której uczeń pobierał naukę w poprzednim roku szkolnym (nazwa, adres, telefon
kontaktowy)
……………………………………………………………………………………..……………………..
Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………………
Imiona rodziców ………………………………………………………………………………………..
PESEL …..………………………………………………………………………………………...…….
Adres zamieszkania, miejscowość i kod pocztowy………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………..…………..
Tel. kontaktowy: ucznia …………………..…; rodzica/opiekuna prawnego………………………
Adres mailowy…………………………………………………………………………………………..
Urząd Skarbowy ……………………………………………………………………………………..…
Adres Urzędu Skarbowego ……………………………………………………………….…………..
Numer rachunku bankowego* ………………………………………………..………………...…….
Wypełnić wszystkie pola
Wskazanie imienia i nazwiska właściciela konta:
…………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.
Wyrażam
,
nie wyrażam
zgody na odbiór stypendium przez rodziców**.
……………………………………………
data i podpis stypendysty
*Osoby chcące odebrać stypendium w kasie lub nie posiadające rachunku bankowego powinny wpisać
„KASA”.
** Właściwe zaznaczyć.
Ww. dane niezbędne są do wystawienia deklaracji PIT-8C zgodnie z ustawą z dnia 26 lipca 1991 r.
o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.).