wniosek bon ton 2015 - Powiatowy Urząd Pracy w Grudziądzu

POWIATOWY URZĄD PRACY W GRUDZIĄDZU
CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ
ul. Parkowa 22, 86-300 Grudziądz
tel. 56-64-33-000, faks 56-643-30-01
http://www.pup.grudziadz.com.pl e-mail: [email protected]
Grudziądz, dnia ……………………………………………
Powiatowy Urząd Pracy
w Grudziądzu
ul. Parkowa 22
86-300 Grudziądz
WNIOSEK O PRZYZNANIE „BON TON”
na zrefundowanie kosztów związanych z zakupem odzieży w ramach programu specjalnego
pn. „Mocna Trójka”
Imię i nazwisko wnioskodawcy…………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania…………………………………………………………………………………………………………………………….
PESEL…..………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer i seria dowodu osobistego……………………………………………………………………………………………………..
W związku z uczestnictwem w programie specjalnym „Mocna Trójka”, zwracam się z prośbą
o zrefundowanie kosztów związanych z zakupem odzieży do wysokości…………………… zł.
Oświadczam, że zostałem(am) skierowany/a na staż/ roboty publiczne/ w ramach trójstronnej umowy
szkoleniowej/ do pracy w ramach wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy*.
Zatrudnienie rozpocząłem (am ) / staż/ szkolenie rozpocząłem od dnia*………..…………………………………
Do wniosku załączam:


Kserokopię dowodu osobistego
Kserokopię umowy o pracę/ Kserokopia oświadczenia o odbyciu stażu **
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia wniosku na
zrefundowanie kosztów związanych z zakupem odzieży w ramach programu specjalnego
pn. „Mocna Trójka”.
Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że dokonane w ramach przedmiotowego wniosku zakupy
stanowią pomoc de minimis.
………………………………………………….
/podpis wnioskodawcy/
*niepotrzebne skreślić
** właściwe zaznaczyć