Gimnazjum Dwujęzyczne Nr 33 im. Stefana Batorego ul

2015 GIM
Gimnazjum Dwujęzyczne Nr 33 im. Stefana Batorego
ul. Myśliwiecka 6, 00-459 Warszawa
Nazwisko: _____________________________________________________________________________________
Imiona: (zgodnie z aktem urodzenia) ____________________________________________________________________
Niniejszym wyrażam wolę podjęcia nauki w Gimnazjum Dwujęzycznym im. Stefana Batorego w Warszawie.
Przyjmuję do wiadomości, że Gimnazjum Dwujęzyczne im. Stefana Batorego w Warszawie przetwarza dane osobowe
dotyczące ucznia (w tym dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych) w związku z realizacją przepisów prawa,
tj. Ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) oraz Ustawy
o systemie informacji oświatowej (Dz.U. z 2015 r. poz. 45).
Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o przysługującym mi prawach, w szczególności o prawie wglądu do
dotyczących mnie danych oraz prawie do ich poprawiania i uzupełniania. Jednocześnie oświadczam, że podaję dane
osobowe dobrowolnie.
_______________________
podpis kandydata
____________________
____________________
podpisy rodziców / prawnych opiekunów
ANKIETA UCZNIA
Data urodzenia: _________________________________ miejsce urodzenia: ______________________________
Nr PESEL: _____________________________________ Obywatelstwo*: ________________________________
Telefon do ucznia: ________________________________ adres e-mail ucznia: _____________________________
Adres zamieszkania: ____________________________________________________________________________
Miejscowość: ____________________________________ kod pocztowy: __________________________________
Powiat: _________________________________________ Gmina/dzielnica: ________________________________
Adres zameldowania: ___________________________________________________________________________
Miejscowość: ____________________________________ kod pocztowy: __________________________________
Powiat: _________________________________________ Gmina/dzielnica: ________________________________
Matka/opiekun prawny: Imię i nazwisko: ___________________________________________________________
Telefon: ________________________________________ adres e-mail: ___________________________________
Adres korespondencyjny: _________________________________________________________________________
Ojciec/opiekun prawny: Imię i nazwisko: ___________________________________________________________
Telefon: ________________________________________ adres e-mail: ___________________________________
Adres korespondencyjny: _________________________________________________________________________
Dodatkowe informacje o kandydacie (zainteresowania, informacje o stanie zdrowia, inne, stałe zwolnienie z WF):
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_______________________
podpis kandydata
____________________
____________________
podpisy rodziców / prawnych opiekunów
________________________
Strona 1 z 2
*
W przypadku obywatelstwa innego niż polskie proszę podać podstawę prawną pobytu: obywatelstwo UE/EFTA,
zezwolenie na osiedlenie na terytorium RP, status uchodźcy, pobyt tolerowany, ochrona uzupełniająca, ochrona czasowa,
zezwolenia na zamieszkanie, Karta Polaka, umowa międzynarodowa, ubieganie się o status uchodźcy
Gimnazjum rejonowe (obwód)
Poniższe informacje potrzebne są do przekazania informacji o spełnianiu obowiązku szkolnego przez ucznia,
wynikających z Art. 15 i 16 Ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z
późn. zm.).
Numer: ________________________________________ imienia: _______________________________________
Adres: ul. _______________________________________ kod, miejscowość: _______________________________
_______________________
podpis kandydata
____________________
____________________
podpisy rodziców / prawnych opiekunów
Zgoda na wykorzystanie wizerunku ucznia
Wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć i materiałów filmowych zawierających wizerunek ucznia (mojego dziecka)
zarejestrowanych podczas zajęć i uroczystości szkolnych zorganizowanych przez Zespół Szkół Nr 66 (zwany dalej
Szkołą) oraz związanych z reprezentowaniem Szkoły w konkursach i uroczystościach, na stronie internetowej Szkoły,
stronach internetowych imprez organizowanych przez Szkołę oraz w profilach serwisów internetowych zarządzanych
przez Szkołę.
_______________________
podpis kandydata
____________________
____________________
podpisy rodziców / prawnych opiekunów
2. język obcy
od „zera”
kontynuacja
język niemiecki
język francuski
język włoski
Religia / Etyka
Deklaruję wolę nauki (zaznacz jeden z przedmiotów):
religia (rzymsko-katolicka)
etyka z elementami filozofii
_______________________
podpis kandydata
____________________
____________________
podpisy rodziców / prawnych opiekunów
Wychowanie do życia w rodzinie
Wychowanie do życia w rodzinie (w przypadku rezygnacji proszę poniżej wpisać „rezygnuję”):
_______________________
podpis kandydata
____________________
____________________
podpisy rodziców / prawnych opiekunów
Załączniki
wypełnia pracownik szkoły
Oryginał świadectwa
3 fotografie
Oryginał zaświadczenia egzaminu
Karta zdrowia ze szkoły podstawowej
________________________
Strona 2 z 2
*
W przypadku obywatelstwa innego niż polskie proszę podać podstawę prawną pobytu: obywatelstwo UE/EFTA,
zezwolenie na osiedlenie na terytorium RP, status uchodźcy, pobyt tolerowany, ochrona uzupełniająca, ochrona czasowa,
zezwolenia na zamieszkanie, Karta Polaka, umowa międzynarodowa, ubieganie się o status uchodźcy