Najnowsze wytyczne rozpoznawania i leczenia

Najnowsze wytyczne rozpoznawania i
leczenia alergicznego nieżytu nosa. Raport
ARIA 2008
opracowanie na podstawie: Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008
update
J. Bousquet, N. Khaltaev, A.A. Cruz, J. Denburg, W.J. Fokkens, A. Togias, T. Zuberbier, C.E.
Baena-Cagnani, G.W. Canonica, C. van Weel, I. Agache, N. Ait-Khaled, C. Bachert, M.S.
Blaiss, S. Bonini, L.-P. Boulet, P.-J. Bousquet, P. Camargos, K.-H. Carlsen, Y. Chen, A.
Custovic, R. Dahl, P. Demoly, H. Douagui, S.R. Durham, R. Gerth van Wijk, O. Kalayci,
M.A. Kaliner, Y.-Y. Kim, M.L. Kowalski, P. Kuna, L.T.T. Le, C. Lemiere, J. Li, R.F.
Lockey, S. Mavale-Manuel, E.O. Meltzer, Y. Mohammad, J. Mullol, R. Naclerio, R.E.
OHehir, K. Ohta, S. Ouedraogo, S. Palkonen, N. Papadopoulos, G. Passalacqua, R.
Pawankar, T.A. Popov, K. F. Rabe, J. Rosado-Pinto, G.K. Scadding, F.E.R. Simons, E.
Toskala, E. Valovirta, P. van Cauwenberge, D.-Y. Wang, M. Wickman, B.P. Yawn, A.
Yorgancioglu, O. Yusuf, H. Zar
Allergy, 2008; 63 (suppl. 86): 8-160
Data utworzenia: 09.06.2008
Ostatnia modyfikacja: 09.06.2008
Zamów publikację Medycyna Praktyczna Pediatria 2008/03
kupuję
zawierającą ten artykuł
(Od Redakcji: poniżej przedstawiamy praktyczne opracowanie przygotowane na podstawie
oryginalnego dokumentu. Najwięcej uwagi poświęcono w nim diagnostyce i lecze niu ANN
przedstawionym w postaci algorytmów i krótkich zaleceń. Pominięto natomiast epidemiologię
i genetykę, patomechanizmy oraz koszty społecznoekonomiczne związane z ANN, a w części
dotyczącej leczenia farmakologicznego omówiono tylko leki dostępne w Polsce. Opracowanie
wcześniejszej wersji raportu opublikowano w Med. Prakt. Pediatr. WS 1/2003).
Skróty:
ANN - alergiczny nieżyt nosa, GKS - glikokortykosteroidy
Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest najczęstszą przewlekłą chorobą alergiczną u dzieci. W
znacznym stopniu pogarsza on jakość życia i może być przyczyną zaostrzeń innych chorób,
takich jak astma i zapalenie zatok przynosowych. Aby ujednolicić standardy postępowania, w
2001 roku opracowano pierwszy raport ARIA, w którym wprowadzono wiele istotnych zmian
w odniesieniu do wcześniejszych stanowisk (p. Med. Prakt. Pediatr. WS 1/2003, s. 77-106 przyp. red.). Celem aktualizacji wytycznych ARIA była ocena wcześniejszych zaleceń oraz
ich modyfikacja w związku z pojawieniem się wielu nowych badań.
Rozpoznanie
ANN można rozpoznać na podstawie zgodności typowych objawów stwierdzonych w
wywiadzie i badaniu przedmiotowym z wynikami badań dodatkowych potwierdzających
rozpoznanie alergii.
Wywiad i badanie przedmiotowe
U około 50% dzieci przyczyną występowania nieżytu nosa jest alergia, ale na podstawie
samych objawów ciężko jest odróżnić alergiczny nieżyt nosa od jego postaci niealergicznej
(zwłaszcza wywołanej zakażeniem). Jeżeli objawy utrzymują się dłużej niż 2 tygodnie,
należy szukać innej przyczyny nieżytu niż zakażenie.
W tabeli 1. wymieniono choroby, które należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej ANN.
Tabela 1. Diagnostyka różnicowa ANN u dzieci
Dzieci w wieku przedszkolnym
Dzieci starsze
infekcyjny nieżyt nosa
ciało obce
zaburzenia anatomiczne (w tym
jednostronne zarośnięcie nozdrzy tylnych)
przerost migdałka gardłowego prowadzący
do niedrożności nosa
niezłośliwe nowotwory (np. torbiel
skórzasta)
guzy (np. przepuklina oponowo-mózgowa)
mukowiscydoza
zaburzenia ruchomości rzęsek
jak w wieku przedszkolnym
oraz:
urazy (krwiak przegrody,
złamania i zrosty)
wyciek płynu mózgowordzeniowego
glejak nosa
polekowy nieżyt nosa
polipy nosa (rozważyć
mukowiscydozę)
Na rysunku 1. opisano objawy pozwalające z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać lub
wykluczyć rozpoznanie ANN, natomiast na rysunku 2. przestawiono algorytm postępowania
przy ustalaniu rozpoznania. Warto podkreślić, że u dzieci w wieku przedszkolnym
niedrożność nosa bywa jedynym objawem ANN.
Rys. 1. Objawy alergicznego nieżytu nosa
Rys. 2. Algorytm postępowania diagnostycznego w alergicznym nieżycie nosa dotyczący
dzieci poza wiekiem przedszkolnym (zmodyfikowano na podstawie oryginału). ANN alergiczny nieżyt nosa, ZZP - zapalenie zatok przynosowych
W przypadku ANN o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu w wywiadzie dodatkowo
stwierdza się głośny oddech, częste pochrząkiwanie, chrapanie, utratę węchu lub smaku,
zaburzenia snu, będące przyczyną zmęczenia w ciągu dnia i pogorszenia wyników w nauce, a
także złe samopoczucie. W wywiadzie należy również uwzględnić pytania o występowanie
innych chorób alergicznych u dziecka i w rodzinie. Dodatni wywiad rodzinny jest bowiem
czynnikiem ryzyka rozwoju ANN. Objawom ze strony nosa często towarzyszą objawy ze
strony oczu, szczególnie u osób uczulonych na alergeny występujące na zewnątrz
pomieszczeń (pyłki, zarodniki pleśni). Dość charakterystycznym zjawiskiem jest nasilanie się
objawów pod wpływem nieswoistych czynników fizycznych i chemicznych, takich jak zimne
powietrze czy dym tytoniowy. Nie jest to jednak swoiste dla ANN, lecz może występować w
innych postaciach nieżytu nosa.
W badaniu przedmiotowym można stwierdzić:
- nieprawidłowości w obrębie twarzy rozwijające się w następstwie utrudnienia oddychania,
takie jak szeroko otwarte usta, spierzchnięte wargi, przerost bło ny śluzowej dziąseł,
wydłużenie twarzy, nieprawidłowo wyrznięte zęby i "podkrążone" oczy;
- objawy wywołane przez świąd, takie jak "salut alergiczny" (charakterystyczne pocieranie
nosa dłonią) lub poprzeczna bruzda na nosie,
- powiększenie przednich węzłów chłonnych szyi;
- objawy innych chorób alergicznych i niealergicznych, takich jak astma, atopowe zapalenie
skóry, alergiczne zapalenie spojówek, przewlekłe zapalenie zatok przynosowych i zapalenie
ucha środkowego z okresowym lub stałym wysiękiem.
Rynoskopia przednia nie ma dużej wartości w rozpoznawaniu ANN.
Po ustaleniu rozpoznania należy ocenić stopień ciężkości przebiegu ANN (rys. 3.), co
pozwoli trafniej dobrać intensywność leczenia. U każdego dziecka chorego na ANN
należy zebrać wywiad i przeprowadzić badanie przedmiotowe w kierunku astmy, która
często towarzyszy ANN. W przypadku jej podejrzenia wskazana jest dalsza diagnostyka (p.
Leczenie astmy u dzieci. Wytyczne Światowej Inicjatywy Zwalczania Astmy (GINA 2006): cz.
I, cz. II, cz. III, oraz cz. IV - przyp. red.).
Rys. 3. Podział alergicznego nieżytu nosa
Badania dodatkowe
Podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu ANN ma wykazanie uczulenia na alergeny
powietrznopochodne (wziewne). Uważa się, że alergeny pokarmowe nie odpowiadają
bezpośrednio za występowanie objawów ANN. Uczulenie na alergeny pokarmowe pozwala
jednak przewidzieć rozwój uczulenia na alergeny wziewne w przyszłości. Objawy ze strony
nosa mogą wystąpić zarówno w przebiegu uogólnionej reakcji anafilaktycznej na pokarm, jak
i być jednym z objawów alergii wielonarządowej wywołanej przez pokarm. Możliwa jest
także krzyżowa alergia między alergenami pokarmowymi i pyłkami niektórych roślin.
Testy skórne
Powszechnie dostępnym i najczęściej zalecanym badaniem diagnostycznym są punktowe
testy skórne. Można je wykonywać nawet u najmłodszych dzieci, jednak w tej grupie
wiekowej ich wyniki są mniej wiarygodne. Dodatni wynik wskazuje na atopię i
nadwrażliwość na dany alergen, niekoniecznie ma jednak znaczenie kliniczne (dodatni
wynik testu uzyskuje się nawet u 43% osób bez objawów). Wyniki zawsze należy odnosić
do objawów występujących u dziecka, pamiętając, że mogą być one dodatnie także u
osób bez objawów klinicznych. Należy pamiętać, że na wynik testu wpływają w pewnym
stopniu takie czynniki, jak: jakość wyciągu alergenowego, wiek dziecka, zmienność
sezonowa (np. intensywniejszy odczyn w sezonie pylenia) oraz przyjmowane leki. W
przypadku niektórych leków konieczne jest ich odstawienie na pewien okres przed
wykonaniem testów skórnych (tab. 2.). Testy skórne powinna wykonywać doświadczona
osoba zgodnie ze standardowym protokołem, zawsze z użyciem roztworów kontroli dodatniej
i ujemnej. Wyniki odczytuje się po 15 minutach, mierząc bąbel i rumień. Jeżeli reakcje na
roztwory kontrolne są negatywne, za dodatnią odpowiedź immunologiczną uważa się nawet
małe bąble o średnicy <3 mm. Jednak takie reakcje nie muszą wskazywać na klinicznie
istotną alergię. W przypadku uzyskania dodatniego wyniku dobrze korelującego z objawami
klinicznymi nie ma konieczności badania stężenia alergenowoswoistych IgE. Można je
natomiast zlecić w razie wątpliwości lub nadwrażliwości na wiele alergenów.
Nie zaleca się stosowania innych rodzajów testów skórnych (śródskórnych, płatkowych,
szczególnie w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej), ponieważ są one mniej
bezpieczne oraz brakuje odpowiedniej standaryzacji. Za występowanie objawów ANN
najczęściej są odpowiedzialne alergeny: roztoczy kurzu domowego, owadów, zwierząt
domowych, pyłków roślin oraz pleśni.
Tabela 2. Leki wpływające na wyniki testów skórnycha
Zahamowanie reakcji skórnych
Leki
stopień
czas trwania (dni)
znaczenie kliniczne
leki przeciwhistaminowe (antagoniści receptora H1)
cetyryzyna
++++
3-10
tak
chlorfeniramina
++
1-3
tak
desloratadyna
++++
3-10
tak
hydroksyzyna
+++
1-10
tak
lewocetyryzyna
++++
3-10
tak
loratadyna
++++
3-10
tak
prometazyna
++
1-3
tak
ketotifen
++++
>5
tak
leki przeciwhistaminowe (antagoniści receptora H2)
cymetydyna/ranitydyna
0 do +
nie
imipramina
++++
>10
tak
pochodne fenotiazyny
++
?
tak
glikokortykosteroidy
ogólne, krótkotrwale
0
ogólne, długotrwale
możliwe
wziewne
0
miejscowe na skórę
0 do ++
tak
teofilina
0 do +
nie
kromoglikan
0
tak
beta2-mimetyki
wziewne
0 do +
nie
doustne we wstrzyknięciach
0 do ++
nie
formoterol
nieznany
salmeterol
nieznany
dopamina
+
klonidyna
++
montelukast
0
immunoterapia swoista
0 do ++
a
zmodyfikowano na podstawie oryginału, uwzględniając leki dostępne w Polsce
0 do ++++ - stopień zahamowania reakcji skórnych
Alergenowoswoiste przeciwciała w klasie IgE
Oznaczanie alergenowoswoistych przeciwciał w klasie IgE charakteryzuje się małą czułością
u dzieci w wieku przedszkolnym, natomiast u starszych dzieci ich wartość jest zbliżona do
wartości testów skórnych i prowokacji donosowej. Ich wyniki należy interpretować w
odniesieniu do obrazu klinicznego, ponieważ brak swoistych IgE w surowicy nie wyklucza
wystąpienia objawów po kontakcie z danym alergenem, a u osób z dodatnim wynikiem
choroba nie zawsze się objawia. Ponieważ wartość testów skórnych i oceny swoistych IgE
jest podobna, wybór metody należy uzależnić od jej dostępności.
Całkowite stężenie przeciwciał w klasie IgE
Całkowite stężenie IgE nie jest przydatne w rozpoznawaniu ANN ze względu na częstą
zmienność norm wraz z wiekiem oraz małą swoistość pomiaru (wiele innych chorób
przyczynia się do zwiększenia stężenia całkowitego IgE). Zwiększone całkowite stężenie IgE
lepiej koreluje z atopowym zapaleniem skóry niż z ANN. Aktualnie nie zaleca się też oceny
stężenia całkowitego IgE w badaniach przesiewowych w kierunku alergii.
Inne testy diagnostyczne
W diagnostyce ANN u dzieci rutynowo nie stosuje się testów prowokacji donosowej. Mają
one większe znaczenie w badaniach naukowych oraz w rozpoznawaniu zawodowego ANN u
dorosłych. Badanie cytologiczne i histologiczne błony śluzowej nosa wykorzystuje się raczej
w badaniach naukowych. Inne badania diagnostyczne (posiew wymazu pobranego
endoskopowo ze środkowego przewodu nosowego, badania obrazowe, np. tomografię
komputerową, ocenę czynności rzęsek nabłonka oddechowego) można rozważyć w
przypadku wątpliwości co do rozpoznania ANN i konieczności wykluczenia jego innych
przyczyn. Mimo że istnieją metody obiektywnego pomiaru upośledzenia drożności nosa,
nasilenia stanu zapalnego oraz upośledzenia węchu, na ogół nie są one dostępne w
podstawowej opiece zdrowotnej, a dodatkowo wymagają dalszej standaryzacji.
Leczenie
Ogólne zasady
Zlecając leczenie ANN, należy uwzględnić ciężkość i czas trwania choroby, preferencje
pacjenta, prawdopodobieństwo stosowania się do zaleceń oraz skuteczność, bezpieczeństwo,
dostępność i koszt leków. Wprawdzie zasady leczenia dzieci są podobne do zasad
obowiązujących u dorosłych, ale u dzieci należy zwrócić uwagę na pewne aspekty związane z
okresem rozwojowym. Dotyczy to zwłaszcza występowania typowych dla wieku dziecięcego
działań niepożądanych. Należy także pamiętać o możliwości zaburzenia czynności
poznawczych zarówno w następstwie zachorowania na ANN, jak i działania leków
przeciwhistaminowych. Zaleca się unikać stosowania więcej niż jednego leku, szczególnie
przy rozpoczynaniu leczenia. Podział ANN niezbędny do ustalenia intensywności leczenia
przedstawiono na rysunku 3., natomiast sam schemat leczenia opisano na rysunku 4.
Ponieważ dzieci chore na ANN często chorują na astmę, należy pamiętać o możliwości
kumulowania się dawek niektórych leków stosowanych w leczeniu obu chorób (np.
glikokortykosteroidów - GKS).
Wiele leków stosowanych w leczeniu ANN nie zostało przebadanych u dzieci, dlatego
wskazania do ich stosowania, dawki i inne informacje są ekstrapolowane z danych
dotyczących dorosłych. Należy także pamiętać, że pomimo optymalnej farmakoterapii, nie u
wszystkich chorych na ANN o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu udaje się kontrolować
objawy.
Rys. 4. Leczenie alergicznego nieżytu nosa. GKS - glikokortykosteroid, LTRA antagonista receptorów leukotrienowych
Glikokortykosteroidy donosowe
GKS donosowe są najskuteczniejszymi lekami w leczeniu ANN (wszystkich objawów) i
alergicznego zapalenia spojówek, jednak ich stosowanie często napotyka na opór ze strony
rodziców. Są zalecane jako leki pierwszego wyboru w leczeniu przewlekłego ANN o
umiarkowanym i ciężkim nasileniu, zwłaszcza w przypadku upośledzenia drożności nosa i
częstego występowania objawów. Ich działanie na ogół obserwuje się po upływie 7-8 godzin
od podania, jednak maksymalną skuteczność stwierdza się nawet po upływie 2 tygodni.
Zlecając donosowe GKS, należy stosować najmniejszą dawkę pozwalającą kontrolować
objawy i unikać stosowania GKS o dużej dostępności biologicznej, takich jak beklometazon.
Beklometazon nieznacznie pogarszał wzrastanie, czego nie obserwowano w przypadku
zastosowania propionianu flutikazonu, pirośluzanu mometazonu i acetonidu triamcynolonu.
Nie wykazano, aby donosowe GKS wpływały na oś podwzgórzeprzysadkanadnercza. Leków
nie należy podawać donosowo w przypadku całkowitej niedrożności nosa.
Glikokortykosteroidy ogólne
Należy unikać stosowania ogólnych GKS w leczeniu ANN u dzieci, dotyczy to zwłaszcza
postaci depot o przedłużonym działaniu, ponieważ oddziałują one niekorzystnie na
wzrastanie dziecka.
Doustne leki przeciwhistaminowe
Wiele małych dzieci preferuje leczenie doustne niż donosowe. Zaleca się stosowanie
antagonistów receptorów H1 drugiej generacji, które są uważane za leki pierwszego wyboru, z
wyjątkiem przewlekłego ANN o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu. Są szczególnie
skuteczne w leczeniu wycieku wydzieliny, kichania i świądu nosa, natomiast w mniejszym
stopniu poprawiają jego drożność. W długofalowych badaniach oceniono skuteczność i
bezpieczeństwo cetyryzyny, lewocetyryzyny oraz loratadyny w leczeniu ANN u dzieci, co nie
oznacza oczywiście, że inne leki są nieskuteczne i niebezpieczne. Leki przeciwhistaminowe
drugiej generacji mogą poprawiać samopoczucie i wyniki w nauce u dzieci chorych na ANN,
natomiast leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji działają niekorzystnie na
ośrodkowy układ nerwowy, wywołując nadmierne uspokojenie i zmęczenie, a niekiedy
paradoksalnie zbytnią aktywność, bezsenność i drażliwość, dlatego należy unikać ich
stosowania.
Cetyryzyna, lewocetyryzyna i feksofenadyna nie są metabolizowane, dlatego ich stosowanie
zmniejsza możliwość interakcji, szczególnie z antybiotykami makrolidowymi hamującymi
metabolizm innych leków przeciwhistaminowych w wątrobie. W przypadku ANN o
umiarkowanym lub ciężkim nasileniu można rozważyć dodanie leku przeciwhistaminowego
do donosowego GKS, jeżeli monoterapia była nieskuteczna.
Donosowe leki przeciwhistaminowe
Donosowe leki przeciwhistaminowe charakteryzują się szybkim początkiem działania i
wywołują niewiele działań niepożądanych (w Polsce dostępna jest tylko azelastyna - przyp.
red.). Ich stosowanie jest zarezerwowane wyłącznie dla dzieci z objawami ze strony nosa,
ponieważ nie wywierają żadnego efektu poza miejscem podania. Skutecznie zmniejszają
świąd, kichanie, ilość wydzieliny i niedrożność nosa.
Leki przeciwleukotrienowe
W niektórych krajach do leczenia ANN u dzieci zarejestrowano montelukast. Można
rozważyć jego zastosowanie w okresowym ANN u dzieci, które ukończyły 6. rok życia,
zwłaszcza w przypadku współwystępowania astmy. Ich skuteczność jest podobna do
skuteczności leków przeciwhistaminowych drugiej generacji.
Leki zmniejszające przekrwienie błony śluzowej nosa
Leki donosowe można stosować krótkotrwale u pacjentów z nasiloną niedrożnością nosa.
Leki doustne należy podawać ostrożnie, ponieważ u niektórych dzieci wywołują nadmierną
aktywność i bezsenność. Ponadto ich farmakokinetyka jest różna u dorosłych i dzieci, i
wymaga oceny w badaniach zaplanowanych na przyszłość.
Ipratropium
Ipratropium można stosować w leczeniu obfitej wodnistej wydzieliny z nosa w przebiegu
ANN, której nie da się kontrolować innymi lekami. Jest nieskuteczne w leczeniu innych
objawów.
Kromony
Od kromoglikanu sodowego skuteczniejsze są donosowe GKS oraz leki przeciwhistaminowe.
Kromoglikan wymaga podawania 4-6 razy na dobę, co utrudnia przestrzeganie zaleceń. Warto
natomiast zauważyć, że nie wywołuje on żadnych działań niepożądanych.
Roztwór soli w kroplach lub aerozolu
Roztwór soli w kroplach lub aerozolu pozwala skutecznie oczyścić nos przed posiłkiem lub
snem, nie podwyższając zbytnio kosztów leczenia.
Przeciwciała monoklonalne anty-IgE (omalizumab)
Wykazano, że u młodzieży chorej na ANN skuteczny jest omalizumab, także w przypadku
towarzyszącej astmy (w Polsce zarejestrowany jest od 12. rż. w leczeniu trudnej, ciężkiej IgEzależnej astmy - przyp. red.). Lek należy podawać w placówce służby zdrowia. Po pierwszych
3 wstrzyknięciach chorego należy obserwować przez 2 godziny, a po kolejnych - przez 30
minut.
Medycyna alternatywna
Nie ma wiarygodnych danych potwierdzających skuteczność medycyny alternatywnej w
leczeniu ANN. Wykazano nieznaczną skuteczność niektórych leków ziołowych, nie można
jednak opracować jednoznacznych zaleceń, ponieważ bezpieczeństwo ich stosowania nie
zostało potwierdzone i produkty nie są wystandaryzowane. Problem mogą także stwarzać
interakcje leków ziołowych z innymi preparatami.
Immunoterapia swoista
Nie zaleca się swoistej immunoterapii w postaci wstrzyknięć przed ukończeniem 5. roku
życia, ponieważ jak dotąd nie potwierdzono bezpieczeństwa takiego postępowania, a
dodatkowo może ono stwarzać problemy techniczne związane z koniecznością wielokrotnych
iniekcji. Podskórna immunoterapia może zmienić przebieg choroby alergicznej: zapobiega
rozwojowi uczulenia na nowe alergeny u dzieci uczulonych na jeden alergen i może
zapobiec rozwojowi astmy u chorych na ANN. Aby uzyskać długotrwałą skuteczność,
należy ją stosować co najmniej przez 3 lata. Jej skuteczność jest różna wobec różnych
alergenów. Generalnie wskazania do rozpoczęcia immunoterapii swoistej stanowią: objawy
wywołane głównie ekspozycją na alergen; przedłużona ekspozycja na alergen lub objawy w
okresie kilku następujących po sobie sezonów pylenia; objawy jednocześnie ze strony nosa i
dolnych dróg oddechowych w trakcie maksymalnej ekspozycji na alergen; niewystarczająca
kontrola objawów za pomocą leków przeciwhistaminowych i miejscowych GKS w średniej
dawce; niechęć pacjenta do stałego lub długotrwałego stosowania farmakoterapii; działania
niepożądane leków. Brakuje silnych danych potwierdzających skuteczność immunoterapii
podjęzykowej u dzieci w wieku przedszkolnym, choć stwierdzono, że jest ona bezpieczna.
Nie zaleca się zatem jej stosowania do czasu przeprowadzenia kolejnych badań.
Postępowanie niefarmakologiczne
Podstawą postępowania niefarmakologicznego jest edukacja pacjenta i rodziny. Zawsze
należy rozważyć próbę unikania kontaktu z alergenem lub zmniejszenia jego stężenia w
środowisku i mieszkaniu, zwłaszcza w odniesieniu do alergenów wziewnych. Jednak jak
dotąd nie potwierdzono w wystarczającym stopniu skuteczności większości takich metod
(szczególnie przy ich pojedynczym stosowaniu [tab. 3.]), dlatego nie można jednoznacznie
zalecić ich stosowania.
Tabela 3. Skuteczność metod ograniczania ekspozycji na alergeny wewnątrz
pomieszczeń w leczeniu astmy i ANN
Wpływ na
stężenie
alergenu
Korzyści kliniczne
pościel nieprzepuszczalna dla roztoczy
nieznaczny
u dorosłych brak
korzyści (jakość
danych A)
u dzieci korzyść
nieznaczna (jakość
danych B)
pranie pościeli w gorącej wodzie (5560°C)
nieznaczny
brak (jakość danych
A)
usunięcie dywanów i miękkich wykładzin nieznaczny
brak (jakość danych
A)
preparaty roztoczobójcze i(lub) kwas
taninowy
słaby
brak (jakość danych
A)
zmniejszenie liczby przedmiotów
gromadzących kurz
brak
brak (jakość danych
B)
stosowanie odkurzaczy z wbudowanym
słaby
brak (jakość danych
Metoda
roztocze kurzu domowego
filtrem HEPA i workiem na kurz o
podwójnej grubości
usuwanie, pranie w gorącej wodzie lub
zamrażanie miękkich zabawek
B)
brak
brak (jakość danych
B)
słaby
brak (jakość danych
B)
zakaz przebywania zwierzęcia w
pomieszczeniach mieszkalnych (w tym w słaby
sypialni)
brak (jakość danych
B)
stosowanie urządzeń oczyszczających
powietrze z filtrami HEPA
nieznaczny
brak (jakość danych
B)
kąpanie zwierzęcia
słaby
brak (jakość danych
B)
zwierzęta domowe
usunięcie kota lub psa z domu
usunięcie dywanów i miękkich wykładzin brak
brak (jakość danych
B)
stosowanie odkurzaczy z wbudowanym
filtrem HEPA i workiem na kurz o
podwójnej grubości
brak
brak (jakość danych
B)
jednoczesne stosowanie kilku metod
zmniejszających stężenie alergenu
nieznaczny
nieznaczne (jakość
danych B)
Przed wydaniem takiego zalecenia należy ocenić środowisko, w którym pacjent przebywa, i
stosować kilka metod jednocześnie. Zdecydowanie wskazane jest unikanie ekspozycji na dym
tytoniowy. Nie wydaje się, aby zaostrzał on przebieg ANN, może mieć jednak większe
znaczenie w przypadku współistnienia astmy. Szczególnie istotnym elementem edukacji jest
nauka prawidłowego stosowania leków donosowych. Błędy w tym zakresie są częstą
przyczyną niepowodzenia terapeutycznego.
Rokowanie
ANN jest bardzo ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju astmy. Wykazano, że skuteczne
leczenie ANN zmniejsza nasilenie objawów astmy. Wraz z wiekiem objawy ANN stają się
łagodniejsze, jednak rzadko ustępują całkowicie.
(w oryginale 2241 pozycji piśmiennictwa)
Opracował dr med. Piotr Sawiec
Konsultował prof. dr hab. med. Ryszard Kurzawa
Klinika Alergologii i Pneumonologii Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce-Zdroju
Komentarz
Alergiczny nieżyt nosa (ANN) to zespół objawów klinicznych, takich jak wyciek wodnistej
wydzieliny, świąd nosa i podniebienia, napadowe kichanie oraz uczucie zatkania,
wywołanych przez IgE-zależną reakcję zapalną błony śluzowej nosa. Świąd, wodnista
wydzielina i kichanie są wywoływane przez histaminę uwalnianą z komórek tucznych, a
blokada przewodów nosowych oraz nadmierne wydzielanie śluzu i nadreaktywność błony
śluzowej nosa zależą przede wszystkim od eozynofilowego zapalenia błony śluzowej nosa.
Obserwuje się zarówno systematyczne zwiększanie się zachorowalności na ANN i astmę, jak
i coraz częstsze współwystępowanie obu chorób.[1,2] Na przykład 25-85% dzieci chorych na
astmę choruje również na ANN, a u około 20-40% chorych na ANN obserwuje się objawy
astmy.[4,5] Ryzyko rozwoju astmy jest prawie 8-krotnie większe u chorych na ANN niż u
osób zdrowych,[3] a skuteczne leczenie ANN zmniejsza nasilenie objawów astmy.
ANN może mieć postać okresową lub przewlekłą, a każda z nich może się charakteryzować
przebiegiem łagodnym, umiarkowanym lub ciężkim, w zależności od tego, czy objawy
wpływają na codzienne czynności i sen chorego dziecka. Dla prawidłowego rozpoznania
ANN i oceny stopnia ciężkości przebiegu klinicznego zasadnicze znaczenie ma wywiad
dotyczący objawów klinicznych oraz badanie przedmiotowe i badania pomocnicze. ANN
można rozpoznać na podstawie zgodności typowych objawów stwierdzanych w wywiadzie i
badaniu przedmiotowym z wynikami badań, które potwierdzają alergię IgE-zależną. Do
badań ułatwiających rozpoznanie ANN należą punktowe testy skórne (PTS) i oznaczanie
alergenowoswoistych przeciwciał w klasie IgE w surowicy krwi (asIgE). W Polsce, w
odróżnieniu od stanowiska prezentowanego w raporcie ARIA 2008, w szczególnych
przypadkach wykonuje się donosowe próby prowokacji z alergenem, które mają znaczenie w
przypadku rozbieżnych danymi z wywiadu wskazującego na ANN i wynikami PTS lub asIgE.
Badania te najczęściej są wykonywane u starszych dzieci i młodzieży, rzadko zleca się je
natomiast w młodszych grupach wiekowych.
Leczenie ANN polega na zmniejszaniu ekspozycji na alergen, stopniowanej farmakoterapii z
zastosowaniem leków przeciwhistaminowych II generacji (doustnie lub donosowo) i
glikokortykosteroidów (GKS) donosowych, które wprawdzie należą do leków drugiego
wyboru, ale są najskuteczniejszymi lekami przeciwzapalnymi, oraz - w wybranych
przypadkach - rozpoczęciu immunoterapii swoistej. Ze względu na częste
współwystępowanie ANN i astmy należy pamiętać o możliwości kumulowania się dawek
GKS wziewnych stosowanych w leczeniu astmy i donosowych stosowanych w leczeniu
ANN.[6] Przy okazji chciałbym również wspomnieć o nowo zarejestrowanym i
wprowadzonym niedawno do leczenia ANN donosowym GKS - furoinianie flutikazonu, który
po podaniu raz dziennie po jednej dawce do każdego otworu nosowego u dzieci od 6. roku
życia zmniejsza nasilenie objawów zarówno ze strony nosa, jak i oczu.[7,8] W niektórych
krajach leki przeciwleukotrienowe są zarejestrowane do stosowania w leczeniu ANN,
natomiast zgodnie z rejestracją w Polsce należy je stosować tylko w przypadku
współwystępowania ANN i astmy oskrzelowej. Dodatkowo istotną składową postępowania
stanowi edukacja chorego i jego rodziny.
prof. dr hab. med. Ryszard Kurzawa
Klinika Alergologii i Pneumonologii Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce-Zdroju