Pokaż/Pobierz…

Diagnostyka różnicowa alergicznego nieżytu
nosa: studium przypadków
Magdalena Arcimowicz (1, 2), Tomasz Gotlib (1)
1Katedra
i Klinika Otolaryngologii; Warszawski Uniwersytet Medyczny
2Zakład
Alergologii i Immunologii Klinicznej SP CSK Warszawa
Wprowadzenie
Różnicowanie alergicznego nieżytu nosa (ANN) z innymi patologiami nosa i zatok przynosowych, w codziennej
praktyce klinicznej nie zawsze jest oczywiste i może wymagać poszerzonej diagnostyki rynologicznej. Nie są
rzadkością pacjenci kierowani do alergologa czy laryngologa, ze rozpoznaniem ANN, gdzie dalsza diagnostyka
wyklucza wstępne rozpoznanie. Poniżej przedstawiono trzy przypadki istotne w diagnostyce różnicowej ANN.
Przypadek I
Pacjentka l. 55, od kilku miesięcy leczona z powodu ANN (lek p/histaminowy i glikokortykosteroi - GKS
donosowy), bez poprawy; pierwsze objawy pojawiły się dwa lata temu wiosną, ponowny nawrót dolegliwości
kolejnej wiosny; wśród objawów klinicznych dominował jednostronny wodnisty wyciek z nosa po stronie lewej.
Leczenie p/alergiczne włączono na podstawie opisanych powyżej objawów. Ze względu na brak skuteczności
leczenia pacjentka z własnej inicjatywy trafiła do naszego ośrodka. W poszerzonym wywiadzie: 20 lat temu uraz
komunikacyjny głowy; od 2 lat skarży się na uporczywe zaparcia. Wyciek z nosa nasila się okresowo, zwłaszcza
przy pochylaniu głowy. Pobrana do badania biochemicznego wydzielina nosowa miała parametry płynu
mózgowo-rdzieniowego; w wykonanym CT zatok – podejrzenie przerwania stropu sitowia po stronie lewej.
Rozpoznano lewostronny płynotok nosowy, który zaopatrzono chirurgicznie. Po operacji – bez nawrotu
dolegliwości.
Przypadek II
Pacjentka l. 58, od kilku lat skarżąca się na przewlekłe, całoroczne zaburzenia drożności nosa, wyciek z nosa,
spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, pokasływanie. Objawy nasilają się po ekspozycji na intensywne
zapachy i zapylenie, zmienne warunki pogodowe, niektóre pokarmy. Skierowana z podejrzeniem ANN. W
wykonanej diagnostyce alergologicznej: testy skórne – ujemne, panele (inhalacyjny i pokarmowy) swoistych IgE
– ujemne, donosowe próby prowokacyjne z podstawowymi alergenami wziewnymi – ujemne; cytologia nosa –
bez istotnych odchyleń; badania laboratoryjne (morfologia z rozmazem, biochemia) – w granicach normy.
Badanie endoskopowe – bez istotnych odchyleń poza niewielkim obrzękiem z przekrwieniem. Rozpoznano –
niealergiczną rynopatię. Włączono GKS donosowy z umiarkowaną poprawą; od 2 miesięcy leczony preparatem
złożonym donosowego GKS i azelastyny z nieco lepszym efektem.
Przypadek III
Pacjent l. 42, w wywiadzie od kilku lat typowe objawy nieżytu nosa, z dominacją blokady i zaburzeń węchu,
w ostatnim czasie dołączyły się duszności i świsty. Leczony jako ANN lekami p/histaminowymi, bez ewidentnej
poprawy. Wykonana w naszym ośrodku diagnostyka alergologiczna – negatywna; cytologia nosa – nasilona
eozynofilia, w badaniach laboratoryjnych – podwyższona eozynofilia krwi obwodowej. W badaniu
endoskopowym: obustronne zmiany polipowate (stopień 1- str. prawa, stopień 2 – str. lewa); w spirometrii –
umiarkowana obturacja. Rozpoznano: przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa z astmą
oskrzelową nieatopową. Włączono leczenie GKS (przez pierwsze 2 tygodnie p.o.) donosowymi i dooskrzelowymi;
oraz montelukast; uzyskano poprawę stanu klinicznego, powrót węchu i wycofanie się zmian polipowatych
w badaniu endoskopowym, normalizację spirometrii.
Wnioski
Diagnostyka pacjenta ze wstęnym rozpoznaniem ANN, który nie poddaje się leczeniu, powinna uwzględniać
przede wszystkim niealergiczne zapalenia błony śłuzowej nosa i zatok przynosowych, stosunkowo częste
rynopatie ale również inne, znacznie rzadsze schorzenia, jak płynotok nosowy czy choroby układowe, zwłaszcza
jeśli objawy nie są typowe, pojawiają się istotne zaburzenia węchu lub mają one charakter jednostronny.