dorosłego - Klub Dalekowschodnich Sztuk Walk w Głogowie, Ju

Klub Dalekowschodnich Sztuk Walk
Klub Dalekowschodnich Sztuk Walk
Międzynarodowa Federacja Modern Ju-Jitsu
Międzynarodowa Federacja Modern Ju-Jitsu
..........................................................
..........................................................
pieczątka i podpis organizatora
KARTA KWALIFIKACYJNA - DOROŚLI
OBOZU SZKOLENIOWEGO BOROWICE 2017
pieczątka i podpis organizatora
KARTA KWALIFIKACYJNA - DOROŚLI
OBOZU SZKOLENIOWEGO BOROWICE 2017
1. Informacje organizatora
1. Informacje organizatora
a/ forma placówki wypoczynku – obóz szkoleniowy
b/ adres placówki wypoczynku
a/ forma placówki wypoczynku – obóz szkoleniowy
b/ adres placówki wypoczynku
OŚRODEK WCZASOWO - KOLONIJNY „HOTTUR”
BOROWICE 18 K. KARPACZA 58-564 SOSNÓWKA
OŚRODEK WCZASOWO - KOLONIJNY „HOTTUR”
BOROWICE 18 K. KARPACZA 58-564 SOSNÓWKA
c/ czas trwania obozu – 7 dni
d/ koszt obozu – 890 zł (osiemset dziewięćdziesiąt złotych)
c/ czas trwania obozu – 7 dni
d/ koszt obozu – 890 (osiemset dziewięćdziesiąt złotych)
2. Wniosek o skierowanie na obóz
2. Wniosek o skierowanie na obóz
a/ imię i nazwisko:..................................................................................
b/ data i miejsce urodzenia:.....................................................................
c/ adres zamieszkania:............................................................................
..............................................................................................................
d/ telefon: 0-......... ...............................................................................
a/ imię i nazwisko:..................................................................................
b/ data i miejsce urodzenia:.....................................................................
c/ adres zamieszkania:............................................................................
..............................................................................................................
d/ telefon: 0-......... ...............................................................................
Zobowiązuję się do pokrycia kosztów pobytu na obozie w wysokości:
890 zł (osiemset dziewięćdziesiąt złotych)
Zobowiązuję się do pokrycia kosztów pobytu na obozie w wysokości:
890 zł (osiemset dziewięćdziesiąt złotych)
Data ..........................
Data ..........................
Podpis ..............................
3. Stopień w Modern Ju-Jitsu: ...........................................................
Podpis ..............................
3. Stopień w Modern Ju-Jitsu: ...........................................................
3. Stopień w Modern Ju-Jitsu: ...........................................................