Karta na obóz integracyjny SLO
Transkrypt
Karta na obóz integracyjny SLO
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU INTEGRACYJNEGO SALEZJAOSKIEGO LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO I. Informacja organizatora: 1. Forma wypoczynku: Obóz integracyjny 2. Termin: 29-31 sierpieo 2016 3. Adres: Dom wczasowy „VIS”, ul. Królewska 5, Jastrzębia Góra, Tel. 058 674 96 01 4. Opłata: 250 zł ------------------------------(miejscowość ,data) ------------------------------(pieczęć organizatora) II. Informacje ogólne: 1. Imię i nazwisko ucznia: ___________________________________ 2. Data i miejsce urodzenia: _________________________________ 3. PESEL: ________________________________ 4. Adres zamieszkania: _____________________________________ 5. Adres rodziców w czasie pobytu dziecka na obozie: ________________________________________________________ ___________________________tel.__________________________ III. Informacje rodziców o stanie zdrowia dziecka: 1. Przebyte choroby: _____________________________________ IV. Warunki uczestnictwa w akcjach szkolnych: _______________________________________________________ 1. Uczestnik musi mied ze sobą dokument stwierdzający tożsamośd. 2. Czy u dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie częste bóle głowy, omdlenia, lęki nocne, drgawki, zaburzenia równowagi, trudności w zasypianiu, wymioty, moczenia, krwawienie z nosa, częste bóle brzucha, duszności, przewlekły kaszel, angina, szybkie męczenie się, bóle stawów, ataki agresji lub inne:___________________________(jeśli tak właściwe podkreślid) 2. Rodzic/opiekun ponosi odpowiedzialnośd materialną wobec organizatora za wszelkie szkody powstałe z winy uczestnika obozu. 3. Jest uczulone: TAK(podad na co) _______________________ /NIE 4. Zażywa stale następujące leki:_____________________________ 5. Nosi okulary, aparat ortodontyczny, inne____________________ 6. Jazdę samochodem znosi: DOBRZE / ŹLE 7. Inne uwagi o zdrowiu, usposobieniu i zachowaniu: ____________ 3. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za utracone mienie uczestnika. 4. Uczestnik jest zobowiązany do stosowania się do regulaminu obozu, oraz poleceo wychowawców. 5. W przypadku spożywania alkoholu, przebywania pod jego wpływem, używania środków odurzających, palenia tytoniu lub poważnego naruszenia regulaminu, uczestnik zostanie wydalony z placówki na koszt własny (rodziców/opiekunów) bez prawa zwrotu dokonanej opłaty. ________________________________________________________ Zgadzam się na wyjazd dziecka na obóz integracyjny, wyrażam zgodę na zabiegi diagnostyczne, leczenie szpitalne w razie potrzeby. Potwierdzam, że podałem(am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu na obozie. Przyjmuję na siebie odpowiedzialnośd za skutki znanych mi, a nie ujawnionych chorób dziecka . ____________________ (Miejscowość i data) ______________________ (podpis rodziców/opiekunów) -----------------------------(miejscowość, data) ------------------------------(podpis rodzica/opiekuna)