zmierzającą do wynaJem I własnymi lub

Wniosek o Ubezpieczenie B&O
Społki Prywatne & Publiczne
lľslRurcle:
Ten formulaz musi byi wypďniony pzez dyrektora, osobę pełniącąfunkĄe zaządcze w Społce Kapitałowej lub
brokera ubezpieczeniowego danej Społki Kapitałowej. Formulaz powinien zostać wypełniony stosownie do
najlepszej posiadanej wiedzy. Wniosek o ubezpieczenie musi zostai podpisany i opatzony aktualnądatą pzez
osobę do tego upoważnioną' Prosimy odpowiedziei na wszystkĺe pytania po prawej stronie formulaza' W
wypadku
wyboru'' prosimy na nie kliknąi dwukrotnie wybieĘąc ,,zaznaczone'' lub ,,niezaznaczone''. Jeśli
'pola
pytanie nie dotyczy aktualnej sytuacji lub odpowiedŹ na nie jest nieznana, prosimy wpisai odpowiednio ,,N/A'' lub
,,Nieznane'' oraz krótko wyjaśnić sytuację.
Prosimy o dďączenie następujących dokumentów:
.
czĘŚl
l.
Ęółki Kapitałowej
Strukturęorganizacyjną
Historię szkodowości- Brak szkodowoŚci w zakresie polisy D&o
Wszelkie inne istotne informacje
lNFoRMAcJE NATEMAT
sPlŁK
KAPITAŁoWEJ
Pros.zę wpisać odpowiedzi poniżej
1'
2.
.
.
.
Aktualne zaudytowane sprawozdanie roczne oraz sprawozdania okresowe (kwartalne/półroczne)
:
Spiłka Kapitałowa (pełna nazwa firmy)
Wrocławskie Centrum Badań ElT+ Sp. z o'o.
Adres siedziby Społki Kapitałowej
Ul. Stabłowicka 147, 54-066 Wrocław
KĘ zaĘestrowania
Polska
działalności
opispzedmiotudżiałalnościSpółkiKapitałówej
Przedmiot działalnościSpółki według Polskiej
Klasyfi kacj i Działalnościobej muj e
o działalność
zmierzającą do
komeľcja|izacji
upowszechnienia i
wyników prac badawczo-ľozwojowych
:
ukieľunkowanych
zastosowanie
w
na
bezpośľednie
pľaktyce na potrzeby
branŻy, gałęzi gospodarki, poprzez
zdobywanie nowych narzędzi i nowych
produktów dla rozwoju ich działalności
oraz lepszego zaspokajania
potrzeb
społecznych
(PKD 63.9r.2)
badania naukowe i prace ľozwojowe
dziedzinie nauk przyrodniczych
technicznych
(PKD 72.1)
badania naukowe i prace rozwojowe w
dziedzinię nauk
społecznych i
humanistycznych
(PKD 72.Ż0'Z)
zarząđzanienieruchomościami
zlecenie (PKD 68.32.2)
wynaJem
zaruądzanie
I
nięruchomościami
własnymi lub
ĺk
dzíęr Żawionymi
(PKD
68 .20
.Z)
. ĺealizacja projektów budowlanych
związanych z wznoszeniem budynków
(PKD 41.10.2)
sptzeđaŻnieĺuchomościna
własny ľachunek (PKD 68.10.Z)
\^rynajem i dzierŻawa pozostałych
. kupno i
.
maszyn' urządzen oľaz dóbľ materialnych
(PKD 77.3.)
o pozostała đziałalĺość,
usługowa w
'
CzęŚc
3.
o
Data rozpoczęcia działalnoŚci
2007r.
Liczba pracowników
286
l
l. SrRu
zakľesie informacji (PKD 63.9)
pozostała działalnośćusługowa, gdzie
indziej niesklasyfikowana (PKD 96.09.2)
rrunĺ wrłŚclc lelsxĺ SpÓrxl Knprłoweĺ
Nazwy udziałowców, ktizy posiadająwięcej niŻ5% kapitału akcyjnego
lub praw głosu oraz procentowy udział.
1.
Nazwa udziałowca
Gmina Wrocław
o/o
89,08
2,
3
4.
4,
lnformacje na temat społek zależnych posiadających ujemne
lub będących w
upadłości.
kapitały Społka nie posiada społek zaleŻnych z
ujemnym kapitałem lub będących w
upadłości
GzĘŚĆ lll. Orrnrv PAPIERÓW WARToŚcloWYcH
5.
6.
7.
Czy Spółka Kapitałowa, jej spółka dominująca lub spďka
zależna
Tak
!
Nie x
zaleŻna
Tak
!
Nĺe x
posiada papiery wartościowe(np. akcje Iub obligacje) notowane na
jakiejkolwiek giełdzie papierów wartoŚciowych?
Jeśli "tak'', proszę podac szczegóły: nazwy społek, których papiery
wartoŚciowe sąw publicznym obrocie, nazwy giďd oraz rodzaj
papieriw wartościowych.
Czy Spiłka Kapitałowa, jej spółka dominująca lub społka
planuje nową emisję papierÓw wartoŚciowych (akcje, obligacje, etc.)?
Jeśli "tak'', proszę podać szczegóły.
zależna Tak!
Czy Spiłka Kapitałowa, jego spÓłka dominująca lub spÓłka
wyemitowała papiery wartościowe będące w obrocie publicznym na
giełdach w Stanach Zjednoczonych lub w Kanadzie (włączając w to
papiery wartościowe Ępu ADR Level l, ll oraz lll, zarówno typu
"sponsored" jak I "non-sponsored")?
Nie x
Jeśli "tak'', proszę podaó szczegóły.
czĘŚc lV. DznrĺlľoŚĆ MlĘDZYNARoDoWA
8.
Czy SpÓłka Kapitałowa, jej spiłka dominująca lub społka
zależna
prowadzijakąkolwiek formę działalnoŚci lub posiada aktywa na
terytorium Stanów Zjednoczonych lub Kanady?
Tak
!
Nie x
ĺ
Jeśli "tak'', proszę podać szczegóły: nazwy podmiotów w Stanach
Zjednoczonych lub Kanadzie, wielkośi osiąganych na Ęch terytoriach
pzychodów, wartośiposiadanych tam aktywÓw oraz liczbę
zatrudnionych pracownikiw.
Czy Społka Kapitałowa, jej spółka dominująca lub spďka
prowadzijakąkolwiek działalnośilub posiada aktywa na terytorium
państw objętych aktualnie międzynarodowymi sankcjami i embargo?
Lista kĘiw znajduje się tutaj:
httos://www.oov. u k/browse/business/imports-exports/em barqoes-andsanctions
Jeślĺ"tak", proszę podai szczegóły.
zaleŻna
o
Tak
!
Nie x
CzęŚĆ V. Fuz.le l PRzEJĘclA
10'
11'
12.
Czy struktura właścicielskaSpÓłki Kapitałowej uległa istotnym zmianom
w cĺągu.ostatnich dwóch lat?
Czy Spółka Kapitałowa rozwaŻa w tym momencie jakiekolwiek fuzje,
pzejęcja lub spzedaż majątku spółki?
Czy Spółka Kapitałowa posiada wiedzę o jakichkolwiek planach
pzejęcia jĄ przezjaki kolwiek
pod miot
lu
b zainteresowani u od nośnie
!
Tak !
Tak !
Tak
Nie x
Nie x
Nie x
nabycia jego akcji / udziałów pzez jakąkolwiek osobę prawną lub
13.
fvyczn{
Jeśli odpowiedziano "Tak'' na którekolwiek z pytań 10-12, proszę podać
szczegoły.
CzęŚĆ Vl. Spnłwv zARzĄDczE
u.
15.
cżý w ciągu ostatnich 12 lat jakakolwiek osoba będąca członkiem
, władz Społki Kapitałowej pzestała pďnii swoje funkcje?
Tomasz Gondek
Czy w ciąu ostatnich 3 lat Spółka Kapitałowa dokonała zmian w
swoich sprawozdaniach finansowych?
Tak
itak'',
17.
Nie
!
- Wice Prezes Zarządu
W spółce miały miejsce zmiany na szczeblu
dyrektorskim ĺ kierowniczym, jednakże nie
było one zmianamĺ istotnymi dla Spółkĺ'
Jeśli "Tak'' proszę o podanie imiônia i nazwiska osoby, ktÓra
pŻestała pďnii funkcje zaządcze w ciąu ostatnich 12 miesięcy.
Jeśli
16.
Tak x
E
Nie x
proszę podai szczôgóły'
!
Ćżý äüdŕo'ýzioéńtyĺlĺowalijakiekolwiek nieprawidłowości w czasie
wewnętznej kontroli?
Tak x
Jeśli "tak", proszę podaĆ szczegóły.
wydatek związany z pĺenruotną
dokumentadą projektową budowlaną został
uznany jako nĺezwiązany bezpośrednio z
projektem i nĺe niezbędny do jego realizacji.
Czy w ciągu 3 ostatnich lat Spółka Kapitałowa złamała
postanowienia umów kredytowych, kowenanĘ lub inne
Tak
!
Nie x
Tak
!
Nie x
Nie
postanowien ia kontraktowe?
Jeśli tak", proszę podać szczegóły.
18.
Czy Spółka Kapitałowa posiada obecnĺe lub planuje nabyĆ
jakiekolwiek spekulacyjne instrumenty pochodne?
Jeśli "tak'', proszę podać szczegóły.
CzĘŚĆ Vll.
20.
Roszczeľn l oxoltczľoŚcl
otwarte)
x
czy kiedykolwiek wniesiono (w tym czy jest aktualnie
jakiekolwĺek roszczen ie u b wszczęto postępowanie pzygotowawcze
Tak
Jeśli "tak'', proszę podai szczegóły.
Ĺ. Zawiadomienie
Czy Spółce Kapitałowej wiadomo, po dokonaniu rozeznania, o
jakichkolwiek okolicznoŚcĺach lub wydazeniach, ktore mogądaÓ
podstawę do roszczeń lub wszczęcia postępowania pzeciwko
członkom zarządu rady nadzorczejlub prokurentom Społki
Kapitałowej lub jego podmiotów zaleŻnych?
Tak x
Jeśli "tak'', proszę podać szczegóły.
2.
Nie
!
l
pzeciwko dawnym lub obecnym członkom zarządu, rady nadzorczej
lub prokurentom Społki Kapitałowej lub jej podmiotów zależnych w
związku z pełnieniem funkcji we władzach Społki Kapitałowej lub
podmiotu zależnego?
21.
o wszczęciu śledztwa
przez Prokuraturę okręgową We
Wrocławiu pod sygnaturą VI
Ds..40/1l/Sp w sprawie działania na
szkodę spółki Wrocławskie Centrum
Badań EIT+ z siedzibą we Wrocławiu w
okresie 2010 - 2011 roku poprzez
nieprawidłowe wydatkowanie środków
publicznych w trakcie organizacji
przetargów , tj. o czyn z art'Ż96 I
kk. Zawĺadomienie o wszczęcĺu
śledztwa pod sygnaturą VI Ds. 7lI3w
sprawie sprowadzenia bezpośredniego
n iebezpieczeństwa wyządzen ia znacznej
szkody majątkowej Spółce Wrocławskie
Centrum Badań EIT+ sp. z o.o., tj. o
czynz aft. 296 $ 1a KK iart. 165 5 1 pkt
l KKw zw.Zart.11 5 2 kk.
Nie
[]
Pismo z dnia 1/06/15 kierowane do
Prezesa Zanądu WCB EIT+, którego
przedmiotem jest Powiadomienie o
zamknięciu dochodzenia (nr
OF I Z0I3l 0325 I A3). Na podstawie
ustaleń poczynionych w trakcie
dochodzenia, OLAF formułuje zalecenia
dla właściwychpolskich organów
doýczące wszczęcia postępowania
karnego w sprawie podejrzenia
wprowadzenia w błąd i poświadczenia
nieprawdy, jak również dla DyrekQĺ
Generalnej ds. Sieci Komunikaryjnych,
TreściiTechnologĺi w kwestii zwrotu
środków.
CzęśĆVlll. PopRzeoľn pollsn D&0
23,
Czy członkowie organów Spďki Kapitałowej posiadająobecnie
aktualną polisę D&o?
23'
24,
Tak x
Nie
!
!
Jeśli "nie'', czy Spółka Kapitałowa kiedykolwiek posiadała polisę
D&O?
Tak
!
Nie
Czy Spiłce Kapitałowej kiedykolwiek odmiwiono zawarcia
Tak
!
Nie x
ĺ'
ubezpieczenia D&O?
CzęŚĆ lX.
DeruRłc.lł
Jako członek zaządu / rady nadzorczej / prokurent Społki Kapitałowej oświadczam, co następuje:
.
.
.
.
.
Jestem upoważniony do wypełnienia niniejszego formulaza w imieniu Społki Kapitałowej.
Wszystkie informacje podane w niniejszym formulazu są prawdziwe i nĺe pominięto żadnych istotnych
inÍormacji
W pzypadku gdy informacje podane w niniejszym wniosku ulegnązmianie pomiędzy datąjego złoŻeniaa
datą wejścia w życie ubezpieczenia zawartego na podstawie niniejszego wniosku niezwłocznie powiadomię
Ubezpieczyciela o owych zmĺanach, ten zaśma prawo wycofai się z ubezpieczenia, bądŹ zmodyfikowaĆ
wszelkie kwotacje / oferty i/lub inne postanowienia dotyczące niniejszego ubezpieczenia'
Podpisanie' niniejszego wniosku nie zobowiązuje Spółki Kapitałowej ani Ubezpieczyciela do zawarcia
ubezpieczenia. Jednakże uzgadnia się, że niniejszy íormulaz będzie stanowił podstawę umowy, o ile
zostanie wystawiona polisa i będzie do niej dďączony stając się jej częścią.Wszystkie podane na piśmie
oŚwiadczenia i materiały dostarczone Ubezpieczycielowi w związku z niniejszym formulazem zostają
dołączone do wniosku i stanowią jego nteg ral ną częśi.
i
Rozumiem, że nieujawnienie istotnych informacji bądŹ podanie fałszywych informacji upoważnia
Ubezpieczyciela do wycofanĺa się z ubezpieczenia.
Podpis:
lmię i nazwisko:
Stanowisko:
Społka Kapitałowa:
Data:
anohtvV
ęoaý^ Zlĺľ,Ąĺu
Wrocławskie Centrum Badań ElT+ Sp. z o'o.
5.