Regulamin-Zalacznik nr 1 - Muzeum Kultury Kurpiowskiej

Załącznik nr 1
ZGODA PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO/OPIEKUNA PRAWNEGO
NA UDZIAŁ W GRZE MIEJSKIEJ „OSTROŁĘKA 1831 – UTRACONY SKARB”
organizowanej przez Muzeum Kultury Kurpiowskiej W Ostrołęce
____________________________________________________
(imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego/opiekuna prawnego)
____________________________________
(adres zamieszkania)
____________________________________
(telefon kontaktowy)
Ja, niżej podpisany (-a) ___________________________________________________,
oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności prawnej, iż:
jestem opiekunem prawnym/przedstawicielem ustawowym dziecka
_________________________________________________ ur. ___________________
(imię i nazwisko)
(data)
1. zapoznałem (-łam) się z regulaminem gry miejskiej „OSTROŁĘKA 1831 –
UTRACONY SKARB” i akceptuję wszystkie jego postanowienia, a w konsekwencji
wyrażam zgodę na udział przez moje Dziecko w ww. grze;
2. brak jest jakichkolwiek przeciwwskazań zdrowotnych do wzięcia udziału przez moje
Dziecko w Grze;
3. wyrażam zgodę na publikację na stronach internetowych Organizatorów ww. Gry,
wizerunku oraz imienia i nazwiska mojego Dziecka, na zasadach, o których mowa
w Regulaminie.
miejscowość _______________________, dnia ______________________ r.
________________________________________
(czytelny podpis)