Wzór deklaracji

Załącznik do uchwały nr XXIII/45/13 Rady Gminy Rogowo z dnia 20 września 2013 r.
DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r. poz. 391, zm. z 2012 r.
poz. 951, z 2013 r. poz. 21, poz. 228)
Deklarację według niniejszego wzoru ma obowiązek złożyć właściciel, położonej na terenie Gminy Rogowo (powiat rypiński,
województwo kujawsko-pomorskie) nieruchomości. Przez właściciela rozumie się także współwłaściciela, użytkownika wieczystego oraz jednostkę organizacyjną i osobę posiadającą nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inny podmiot władający nieruchomością.
Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali, obowiązki
właściciela nieruchomości obciążają osoby sprawujące zarząd nieruchomością wspólną, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia
24 czerwca 1994 r. o własności lokali, lub właścicieli lokali - jeżeli zarząd nie został wybrany.
 W przypadku, gdy w dniu wejścia w życie Uchwały Rady Gminy Rogowo określającej niniejszy wzór Deklaracji na nieruchomości
zamieszkiwał mieszkaniec lub powstawały odpady komunalne pierwszą Deklarację należy złożyć w terminie do 15 kwietnia
Podstawa prawna:
Składający:
Termin składania:
2013 r.
 W pozostałych przypadkach pierwszą Deklarację należy złożyć w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości
pierwszego mieszkańca lub powstania odpadów komunalnych.
 W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości należy złożyć nową Deklarację w terminie 14 dni od dnia wystąpienia zmiany.
 Opłatę należy ponosić za każdy miesiąc, w którym na danej nieruchomości zamieszkuje mieszkaniec lub powstają odpady
komunalne.
 Opłatę należy uiszczać z częstotliwością miesięczną, w terminie do 25 dnia miesiąca kalendarzowego, za który opłata dotyczy.
Dopuszcza się również wnoszenie opłat jako wielokrotność należności miesięcznej z danego roku budżetowego na wskazany
rachunek Gminy Rogowo lub w kasie Urzędu Gminy w Rogowie.
 W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości opłatę za pierwszy miesiąc,
którego dotyczy zmiana należy uiścić w terminie do dnia 25 każdego miesiąca.
1) Urząd Gminy w Rogowie, Rogowo 51, 87-515 Rogowo
2) Skrzynka podawcza Urzędu Gminy w Rogowie: [email protected]
Terminy dotyczące
okresu za jaki należy
ponosić należną opłatę
oraz częstotliwości,
terminu i sposobu
uiszczania opłaty:
Miejsce składania:
Objaśnienia dot. wypełniania:
Składający Deklarację wypełnia stosowne pola jasne, najlepiej komputerowo lub ręcznie dużymi literami, ciemnym kolorem.
A.
ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI I DATA ZŁOŻENIA DEKLARACJI:
Data złożenia (wypełnia przedstawiciel organu):
Nazwa i adres organu:
WÓJT GMINY ROGOWO
ROGOWO 51
87-515 ROGOWO
………. - ………. - ………………..
(dzień – miesiąc – rok)
OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
B.
1.
Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć „X” właściwy kwadrat):
Pierwsza Deklaracja
Zmiana danych zawartych w poprzedniej Deklaracji
SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
C.
2.
Rodzaj podmiotu (zaznaczyć „X” właściwy kwadrat):
Właściciel nieruchomości
Współwłaściciel
Użytkownik wieczysty
Jednostka organizacyjna posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu
DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
D.
3.
Składający podmiot (zaznaczyć „X” właściwy kwadrat):
Osoba fizyczna
Osoba prawna
Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
*
4.
Imię i nazwisko / Pełna nazwa**:
5.
PESEL*:
7.
Nr telefonu: (nieobowiązkowo)
6.
REGON**:
8.
Fax**: (nieobowiązkowo)
Strona 1 z 3
9.
E-mail: (nieobowiązkowo)
*
E.
ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY**
11. Województwo:
10. Kraj:
12. Powiat:
14. Miejscowość:
13. Gmina:
16. Nr nieruchomości/domu:
15. Ulica:
18. Kod pocztowy:
17. Nr lokalu:
19. Poczta:
ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (Deklaracja dotyczyć może tylko
jednej nieruchomości, a więc dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną Deklarację)
F.
20. Miejscowość:
21. Kod pocztowy:
22. Poczta:
23. Ulica:
24. Nr nieruchomości/domu:
25. Nr lokalu:
26. Nr ewidencyjny działki:
G.
DEKLAROWANY SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH
Oświadczam, że na terenie nieruchomości odpady komunalne będą zbierane i odbierane w następujący sposób (zaznaczyć „X”
właściwy kwadrat)
27.
zmieszany
28.
selektywny
H.
DEKLAROWANA OPŁATA ZA GODPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
1.
Dotyczy właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy
Oświadczam, że na terenie nieru- 29. Zamieszkuje
chomości wskazanej w części F ………………………….
(podać liczbę mieszkańców):
Miesięczna stawka opłaty za osobę
30.
31.
……………………zł
…………………zł
Jeżeli zaznaczono poz. 27
Miesięczna
kwota
opłaty
(należy
wypełnić poz. 32 lub 33):
1. Jeżeli zaznaczono poz. 27, należy wpisać
kwotę sumy iloczynu z poz. 29 i poz. 30
2. Jeżeli zaznaczono poz. 28, należy wpisać
kwotę sumy iloczynu poz. 29 i poz. 31
Jeżeli zaznaczono poz. 28
32.
33.
……………………………………..zł
poz. 29 x poz. 30
…………………………………zł
poz. 29 x poz. 31
34. Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi słownie (poz. 32 lub poz. 33):
…………………………………………………………………………………………………………………………………zł
2.
Dotyczy właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady
komunalne
38. Kwota opłaty
(stosowną do pojemności pojemnika
37. Stosowna do pojemności
35. Pojemność pojemnika
36. Liczba pojemników
właściwą stawkę opłaty należy pomnopojemnika stawka opłaty
żyć przez liczbę pojemników o danej
pojemności)
60 l
80 l
110/120 l
140 l
180 l
240 l
500 l
1100 l
Inna pojemność
(podać jaka)
Razem:
Wysokość opłaty miesięcznej za zarządzanie odpadami komunalnymi wynosi łącznie ………………………zł
Słownie:……………………………………………………………………………………………………………………………….
3.
Dotyczy nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy, a w
części stanowi nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne
40. Wysokość opłaty miesięcznej za zarządzanie odpadami komunalnymi wynosi:………………..zł; słownie:…………………
39.
(należy zsumować wysokość miesięcznej opłaty z poz. 34 i poz. 39)
……………………………………………………………..
I.
POUCZENIE
Poucza się, że Deklaracja stanowi podstawę wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z
dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229. poz. 1954 z późn.
zm.).
41.
Strona 2 z 3
ZAŁĄCZNIKI DO DEKLARACJI
J.
42.
Kopia obowiązującej umowy zawartej z gminną jednostką organizacyjną lub przedsiębiorcą na odbieranie odpadów
komunalnych (załączyć jeżeli umowa została zawarta; należy załączyć wyłącznie przy składaniu pierwszej Deklaracji)
K.
DATA WYPEŁNIENIA DEKLARACJI I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
44. Czytelny podpis (z imieniem i nazwiskiem):
43. Data wypełnienia:
……… - ……… - ………………
(dzień – miesiąc – rok)
L.
ADNOTACJE ORGANU
*
Objaśnienia:
 zbiórka zmieszana odpadów komunalnych – wszystkie odpady zbierane są do jednego pojemnika bez podziału na poszczególne frakcje za wyjątkiem odzieży i tekstyliów, budowlanych
i rozbiórkowych, odpadów wielkogabarytowych, zużytych opon, przeterminowanych leków,
chemikaliów, zużytych baterii oraz zużytego sprzętu elektrycznego i elektronicznego
 zbiórka selektywna odpadów komunalnych – odpady komunalne zbierać należy dzieląc je na
następujące frakcje:
- tworzywa sztuczne – kolor worka/pojemnika żółty
- opakowania wielomateriałowe - kolor worka/pojemnika żółty
- szkło - kolor worka/pojemnika biały
- papier i tektura - kolor worka/pojemnika niebieski
- metale - kolor worka/pojemnika czerwony
- odpady ulegające biodegradacji – kolor worka/pojemnika brązowy
- pozostałość po segregacji czyli tzw. odpady zmieszane – pojemnik w kolorze np. stalowym,
ciemno szarym, czarnym lub zielonym
Sposób zbierania odpadów podlegał będzie bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z
obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych Wójt Gminy Rogowo w drodze decyzji
naliczy opłatę za nieselektywne/zmieszane zbieranie i oddawanie odpadów.
*
dotyczy osób fizycznych
** dotyczy podmiotów nie będących osobami fizycznymi
Strona 3 z 3