Wniosek o ujawnienie, wykreślenie umowy dzierżawy

Kalisz, dnia .........................
wydzierżawiający:
.........................................................
(imię i nazwisko)
.........................................................
(adres zamieszkania)
dzierżawcy:
.........................................................
(imię i nazwisko)
.........................................................
(adres zamieszkania)
STAROSTWO POWIATOWE
W KALISZU
Wydział Geodezji, Kartografii, i Katastru
WNIOSEK
w sprawie ujawnienia/wykreślenia* umowy dzierżawy
w operacie ewidencji gruntów i budynków
Proszę o ujawnienie/wykreślenie* w ewidencji gruntów i budynków umowy dzierżawy
z dnia …………………………. dotyczącej gruntów położonych w obrębie ………………………..
gmina …………………………………. .
Oświadczamy, stosownie do art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania
administracyjnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 23 z późn. zm.), uprzedzeni o odpowiedzialności za składanie
fałszywych oświadczeń, że umowa dzierżawy zostaje zgłoszona w związku z uzyskaniem:
1. emerytury lub renty rolniczej*
2. renty strukturalnej*
3. decyzji o podleganiu ubezpieczeniu oraz ustaniu ubezpieczenia, a także wysokości należności
z tytułu składek na ubezpieczenie*
Dzierżawa zgłoszona stosownie do art. 28 ust. 4 pkt 1 i art. 38 pkt 1 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu
społecznym rolników (Dz. U. z 2016 r., poz. 277 z późn. zm.) oraz § 6 ust. 1 pkt 2 lit. c rozporządzenia Rady Ministrów
z dnia 30 kwietnia 2004 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu udzielania pomocy finansowej na uzyskiwanie
rent strukturalnych objętej planem rozwoju obszarów wiejskich (Dz. U. z 2015 r. poz. 333 z późn. zm.).
Art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego stanowi, że „Jeżeli przepis prawa
nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego
organu administracji publicznej odbiera się od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem
odpowiedzialności za fałszywe zeznania”.
........................................................
(podpisy wydzierżawiających)
*niepotrzebne skreślić
.............................................
(podpisy dzierżawców)